Todos sabemos que el ejercicio es el enfoque que toda intervención tendinosa debería contener, pero… ¿alguna vez has tenido un paciente cuya tendinopatía está originada por su actividad laboral?
Con ese tipo de pacientes no es tan sencillo como exponer al tendón a una sobrecarga progresiva y ya. De hecho, hacer esto empeorará el dolor porque estaremos sumando aún más carga al pobre tendón que ni siquiera tolera la carga del día a día.
Más leña al fuego…
Una de las entidades clínicas que típicamente están ligadas al trabajo es el dolor lateral de codo. En estos casos, gestionar la carga que el tendón soporta en el día a día es bastante complejo y el paciente suele presentar una alta irritabilidad.
Personalmente he visto casos en los que no pueden ni abrir una botella de agua, añadiendo la problemática de que el paciente no puede permitirse la baja laboral. En este artículo, aprenderás los beneficios que puede aportar la fisioterapia invasiva en epicondilalgia lateral para este tipo de pacientes.
Fisioterapia invasiva y analgesia
Ya hemos entrado en detalle sobre los mecanismos neurofisiológicos y bioquímicos que pueden explicar la analgesia producida por técnicas invasivas en artículos anteriores como el de electroestimulación percutánea (PENS) en dolor neuropático o el de electrólisis percutánea en el tendón supraespinoso.
Te aconsejamos que si quieres profundizar en esos mecanismos vayas a los artículos anteriores, pero por si ya los has leído te hacemos un pequeño recordatorio sobre los efectos de la fisioterapia invasiva en casos de epicondilalgia lateral:
- Modulación segmentaria medular. El PENS estimula selectivamente fibras Aβ no nociceptivas, aumentando la actividad de interneuronas inhibitorias en la médula espinal. Estas liberan neurotransmisores inhibitorios (GABA/glicina), bloqueando así la transmisión nociceptiva desde fibras tipo C (gate control revisado).
- Reducción de la hipersensibilidad neural. El estímulo eléctrico repetido eleva el umbral de activación nerviosa y ralentiza la conducción axonal de señales dolorosas, lo que disminuye notablemente la cantidad e intensidad de mensajes nociceptivos que alcanzan la médula espinal.
- Liberación local y medular de sustancias analgésicas. Tanto el PENS como la electrólisis percutánea inducen liberación local de neuromoduladores analgésicos endógenos como endorfinas, encefalinas y neuropéptido Y. Este mecanismo amplifica la inhibición de la señal dolorosa y estabiliza las sinapsis.
- Control de la inflamación y regeneración tisular. La electrólisis percutánea genera una inflamación controlada que activa la migración y proliferación celular, promoviendo la regeneración tendinosa. A la vez, produce un efecto de “lavado bioquímico” eliminando sustancias proinflamatorias y algógenas como glutamato, sustancia P o ciertas citoquinas.
- Silenciamiento de descargas ectópicas. La aplicación de PENS estabiliza las fibras nerviosas lesionadas, reduciendo su hiperexcitabilidad. Esto crea una ventana terapéutica para integrar ejercicios terapéuticos o actividad laboral sin exacerbar el dolor.
¿Cómo aplicar la electroestimulación percutánea (PENS) en epicondilalgia lateral?
La primera técnica invasiva que veremos es la electroestimulación percutánea. Abordaremos el nervio radial dado que se encarga de la inervación de la zona dolorosa.
Para ello, iremos al tercio distal del húmero buscando la estructura del nervio radial con nuestro ecógrafo.
Una vez localizado el nervio radial procederemos al abordaje con la aguja. Si colocamos la aguja en la interfase superficial del nervio, estaremos estimulando a nivel sensitivo, mientras que un abordaje en la interfase más profunda generará una respuesta más bien motora.
Un abordaje óptimo para un paciente como el que describimos en la introducción (con alta irritabilidad y poca tolerancia a la carga mecánica), se puede hacer a través de un protocolo de potenciación a largo plazo. Este consiste en frecuencias elevadas de unos 80-100 Hertzios con una intensidad que no resulte desagradable para el paciente.
Aplicación de electrólisis percutánea en epicondilalgia lateral
Para aplicar la electrólisis, realizaremos una exploración ecográfica para localizar el tendón conjunto epicondíleo. Dependiendo del vientre tendinoso que esté más afectado dirigiremos nuestra aguja a un punto o a otro.
En el caso de nuestro paciente con gran sensibilidad y dolor generalizado, realizaremos un abordaje desde posterior en el que buscaremos instalar nuestra aguja en contacto con todos los vientres tendinosos.
La imagen ecográfica con la aguja dentro del tejido en un corte transversal se vería así:
Como ya hemos explicado en otras ocasiones, en Easy calculamos la carga exacta de corriente en función de variables como: el voltaje de cada aparato, el tejido en el que aplicamos la corriente, el estadío de la lesión y la última evidencia científica.
En el caso clínico utilizado para este artículo, la dosis aplicada al paciente fue de 22500 mJ, a través de 12 aplicaciones de 20 segundos y con una intensidad de 1,5 mA. Los datos que nos hacen elegir esta dosis son: el dolor es de larga evolución, la tolerancia del paciente a la técnica es mala y el aparato utilizado es de 30 voltios.
Conclusiones y reflexiones sobre la fisioterapia invasiva en epicondilalgia lateral
La combinación de técnicas invasivas como la neuromodulación percutánea y la electrólisis percutánea puede resultar una estrategia eficaz en ciertos casos de epicondilalgia lateral.
Por un lado, estudios como los de San-Emeterio-Iglesias et al han demostrado que la PENS no solo genera alivio inmediato del dolor en patologías con componente neurogénico, sino que también mejora aspectos clave de la funcionalidad como la fuerza muscular y el rango de movimiento. Aunque en epicondilalgia la evidencia es aún limitada, los resultados preliminares sobre el nervio radial son prometedores.
Por otro lado, la electrólisis encuentra su mayor justificación clínica en pacientes con cuadros de epicondilalgia subaguda o crónica, especialmente cuando existe daño tendinoso claramente evidenciado por ecografía y poca respuesta a terapias conservadoras previas. La evidencia reciente avala protocolos semanales de baja intensidad integrados con ejercicio excéntrico, obteniendo mejoras sostenidas en dolor, función y calidad tendinosa.
Como venimos apuntando a lo largo del artículo, el manejo de la carga que el tendón soporta será fundamental para elegir el protocolo correcto de ejercicio terapéutico. Para encontrar esta carga óptima, habrá que encontrar el equilibrio entre:
- Adoptar estrategias para reducir la carga del tendón en el ámbito laboral. Adaptaciones posturales, estrategias motoras que modifique la carga del tendón, vendajes…
- Aumentar la carga a través de ejercicios que favorezcan la mejora estructural y funcional del tendón sin provocar un exceso de irritabilidad.
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Bibliografía
- Haahr, J. P., & Andersen, J. H. (2003). Prognostic factors in lateral epicondylitis: A randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatology (Oxford), 42(10), 1216–1225. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keg360
- San-Emeterio-Iglesias, R., Minaya-Muñoz, F., Romero-Morales, C., & De-la-Cruz-Torres, B. (2021). Correct sciatic nerve management to apply ultrasound-guided percutaneous neuromodulation in patients with chronic low back pain: A pilot study. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 24(6), 1067–1074. https://doi.org/10.1111/ner.13396
- San-Emeterio-Iglesias, R., De-la-Cruz-Torres, B., Romero-Morales, C., & Minaya-Muñoz, F. (2022). Effect of ultrasound-guided percutaneous neuromodulation of sciatic nerve on hip muscle strength in chronic low back pain sufferers: A pilot study. Journal of Clinical Medicine, 11(22), 6672. https://doi.org/10.3390/jcm11226672
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