Tendinopatía proximal de isquiotibiales: protocolo de ejercicio y criterios de carga

Muchos corredores llegan a consulta con un dolor profundo en el glúteo que arrastran desde hace meses, a menudo tratado como una «ciática» que nunca termina de irse. El dolor empeora al conducir, al sentarse en superficies duras y al esprintar.

En el deportista de resistencia, una de las causas más frecuentes de ese dolor es la inserción proximal de los isquiotibiales y en este artículo aprenderás a distinguirla del dolor neural y a construir un protocolo de carga que consiga la vuelta al deporte sin dolor.

Recuerdo anatómico y por qué se confunde con dolor neural

Los isquiotibiales nacen en la tuberosidad isquiática a través de dos estructuras: un tendón conjunto del bíceps femoral (porción larga) y el semitendinoso, y un tendón propio del semimembranoso, algo más lateral y profundo. Esa inserción es la que se sobrecarga y, con el tiempo, se vuelve sintomática.

La clave del cuadro está en un detalle anatómico: el nervio ciático discurre justo lateral a la tuberosidad isquiática. Esa proximidad explica por qué el dolor puede irradiar de forma difusa por la cara posterior del muslo y por qué tantos pacientes llegan con una etiqueta de ciática o de síndrome del piramidal.

La diferencia práctica, que desarrollamos más abajo, es sencilla: el dolor tendinoso se reproduce cargando el tendón; el neural, con pruebas neurodinámicas y con parestesias. En algunos cuadros de larga evolución aparece fibrosis peritendinosa que sí puede irritar el ciático, pero eso es una complicación del cuadro, no la explicación por defecto del dolor glúteo profundo de un corredor.

Factores que perpetúan la tendinopatía proximal de isquiotibiales

Como en cualquier tendinopatía, la persistencia rara vez se explica por un único factor. Lo habitual es una combinación de elementos que se refuerzan y que conviene identificar por separado en cada paciente:

• Carga compresiva en flexión de cadera. A la carga en tensión se le suma una compresión de la inserción contra la tuberosidad isquiática cuando la cadera se flexiona con la rodilla extendida.
  Ese estrés biomecánico es máximo en situaciones como:
  • Sentarse inclinado hacia delante
  • Zancada larga del esprint 
  • Estiramiento clásico de isquiotibiales. Mucho ojo ya que es un recurso que muchos fisioterapeutas usan y no es el más indicado en estos casos.
  • Sedestación prolongada en superficies duras, ya que mantiene ese estímulo compresivo durante horas.

Por eso, en fases irritables, retira temporalmente los estiramientos en flexión de cadera con rodilla extendida y trabaja la posición al sentarse.

• Carga mecánica desajustada. Picos de volumen o intensidad sin progresión (cuestas, cambios de ritmo, un salto brusco de kilometraje) superan la capacidad del tendón.

Suele ser el desencadenante en el corredor que empezó a notar molestias al cambiar de plan de entrenamiento.

• Déficit de capacidad y de control lumbopélvico. Poca fuerza y capacidad excéntrica del isquiotibial, o un control pobre de la pelvis, hacen que el tendón reciba cargas que no puede amortiguar.
• Sensibilización del sistema nociceptivo. En cuadros de larga evolución, el dolor puede dejar de guardar relación lineal con la carga. No significa que la carga deje de importar, sino que hay que dosificarla con más precisión y atender también al sueño, el estrés y las creencias del paciente.
• Factores metabólicos y hormonales, cuando están presentes (dislipidemia, diabetes, obesidad): pueden ralentizar la respuesta del tendón. Se tienen en cuenta, pero no sustituyen a la valoración de la carga ni determinan por sí solos el pronóstico.
• Factores psicosociales. Existen dos espectros muy diferenciados en los que estos factores pueden influir enormemente:
  • El deportista que «no puede parar».
  • El que empieza a temer que cada estímulo sobre el isquiotibial le va a disparar el dolor.
    Saber manejar ambos perfiles será tan determinante para la adherencia al tratamiento y el resultado final como cualquier ajuste de carga.

Identificar y explicar al paciente qué factores están provocando su cuadro será la diferencia entre reducir el problema a “tienes una ciática” o «tienes el tendón inflamado» y construir un tratamiento con sentido.

Cómo diagnosticar la tendinopatía proximal de isquiotibiales en consulta

La presentación típica es un dolor localizado en la tuberosidad isquiática, de inicio insidioso, que empeora al sentarse (sobre todo en superficies duras), al conducir, al esprintar y al inclinar el tronco con la rodilla extendida.

El hecho de que el dolor se inicie de forma progresiva ya lo separa de una avulsión o rotura, que son agudas y suelen cursar con equimosis y pérdida de fuerza tras un gesto explosivo.

El diagnóstico no depende de un único test. Se construye una hipótesis coherente: historia compatible + reproducción del dolor cargando el tendón + descarte razonable de nervio y columna.

¿Tendón o nervio?

El dolor tendinoso se reproduce al cargar el isquiotibial, mientras que el neural, con pruebas neurodinámicas y acompañado de otros síntomas como parestesias.

Si el paciente describe hormigueos, adormecimiento, sensación eléctrica o el dolor cambia claramente al mover la columna, conviene ampliar la mirada. En ese caso ya no pensamos solo en el tendón: hay que valorar una posible radiculopatía lumbar, dolor referido o irritación/atrapamiento del nervio ciático.

Ese diagnóstico diferencial más amplio lo desarrollamos con detalle en el artículo sobre electrólisis percutánea en isquiotibiales proximales.

Tests de provocación

Los test con mejor respaldo son el Puranen-Orava y, especialmente, el modified bent-knee stretch test, que fue el que mostró mejor rendimiento diagnóstico en el estudio de Cacchio et al.

• Puranen-Orava: el paciente se coloca de pie, apoya el talón de la pierna a explorar sobre una superficie elevada (como una camilla) con la rodilla extendida y se inclina hacia delante desde la cadera. El test es positivo si reproduce el dolor en la zona proximal del isquiotibial.

• Modified bent-knee stretch test: con el paciente en decúbito supino, llevas la cadera a flexión máxima con la rodilla flexionada y, desde ahí, extiendes rápidamente la rodilla. Es positivo si aparece el dolor típico en la inserción proximal del isquiotibial.

Para monitorizar la evolución a lo largo del tratamiento, la escala VISA-H (Victorian Institute of Sport Assessment para isquiotibial proximal) es una herramienta validada y muy práctica: ocho preguntas sobre dolor, función y actividad deportiva que te dan una referencia objetiva y repetible entre sesiones. Mucho más útil que basarlo todo en el clásico “¿cómo vas?” de cada revisión. 

Qué aporta la ecografía

Si dispones de ecógrafo, en un paciente con tendinopatía proximal en los isquiotibiales verás engrosamiento de la inserción, zonas hipoecoicas, cambios en la entesis y, a veces, neovascularización con Doppler.

Protocolo de carga para la tendinopatía proximal de isquiotibiales: la regla de las 24 horas como hilo conductor

Seamos honestos con el punto de partida: la revisión sistemática de Nasser et al. (2021) no encontró evidencia de calidad alta ni moderada para ninguna intervención en esta tendinopatía (ejercicio incluido), y concluye que no hay datos suficientes para recomendar un abordaje sobre otro.

Eso no te deja sin herramientas: te dice cómo usarlas. En ausencia de un protocolo validado específico para este tendón, el enfoque más razonable (y el que proponen los propios autores) es aplicar con criterio el marco general de rehabilitación tendinosa (el continuum de Cook y Purdam) que sí tiene respaldo en tendones muy estudiados como el rotuliano o el aquíleo.

El hilo que gobierna todo el protocolo es la regla de las 24 horas. Durante el ejercicio puede haber dolor. Como referencia, alrededor de 3-4/10 en pacientes irritables.

Y habrá que tener muy en cuenta cómo reacciona el paciente al día siguiente respecto a su punto de partida. Si empeora a las 24 horas, la dosis fue excesiva para ese momento. Ojo, dolor no significa daño, solo que toca ajustar volumen, intensidad o rango. Y un principio transversal: cambia una sola variable cada vez, o no sabrás cuál ha fallado.

Los principios a tener en cuenta para hacer un buen protocolo de carga son los siguientes:

1 Cargar el tendón sin comprimirlo

En la fase más irritable, el objetivo es aplicar carga sobre el tendón sin la flexión de cadera que lo comprime contra la tuberosidad.

• Trabaja con isométricos de isquiotibial en flexión de cadera mínima, como un puente a una pierna con poco recorrido o una contracción resistida del talón contra la camilla. Buscas cargar el tendón en tensión, no ganar rango.
• Fuera de la consulta, reduce el tiempo sentado en superficies duras y retira de momento los estiramientos, que en esta fase añaden justo la compresión que quieres evitar.

2 Ganar fuerza y abrir cadera

Cuando el paciente vuelve a sentarse e inclinarse sin dolor, es el momento de subir la carga e ir introduciendo flexión de cadera de forma gradual.

Primero trabajamos fuerza en rangos más seguros: curl de isquios, puentes más exigentes, extensión de cadera con poco recorrido o variantes de bisagra de cadera muy controladas.

Después introducimos más flexión de cadera de forma progresiva: peso muerto rumano, buenos días, hip hinge con mayor recorrido y ejercicios donde el tendón empiece a tolerar tensión en posiciones más largas.

El nordic curl y otros excéntricos de cadena posterior, pero no como un ejercicio aislado para la inserción proximal. Al realizarse con la cadera relativamente extendida, no reproducen exactamente la demanda compresiva de la inserción proximal. 

La regla sigue siendo la misma: cambia una sola variable cada vez. O subes carga, o subes rango, o subes volumen, ya que si se da una reagudización no podrás identificar a qué se debe.

3 Recuperar la velocidad y el gesto deportivo

La última fase consiste en que el tendón tolere aquello que antes lo irritaba: correr rápido, alargar la zancada, subir cuestas y cambiar de ritmo. 

En corredores, la vuelta al esprint debe hacerse por rampas de intensidad, no por acumulación de volumen. Mejor empezar con esfuerzos cortos, controlados y bien recuperados que con sesiones largas donde la fatiga desordene la técnica.

Primero carrera continua tolerable. Después progresivos. Más adelante, cambios de ritmo, cuestas suaves y aceleraciones más exigentes. Cada paso se valida con la misma pregunta: ¿cómo responde el tendón en las siguientes 24 horas?

El alta llegará cuando el paciente pueda repetir el gesto que antes le provocaba dolor sin empeorar al día siguiente.

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Conclusiones

El error más frecuente con la tendinopatía proximal de isquiotibiales no es elegir mal el ejercicio. Es tratar como una ciática lo que en realidad es un problema de carga en la inserción, y seguir cargando el tendón en las mismas posiciones de flexión de cadera que lo están comprimiendo.

Cuando entiendes eso, el orden de prioridades cambia. Primero, distinguir el dolor tendinoso del neural y retirar la compresión que mantiene el cuadro (la sedestación prolongada y los estiramientos en flexión de cadera). Después, devolverle capacidad al tendón con una progresión de carga adecuada.

Bibliografía

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Nasser, A. M., Vicenzino, B., Grimaldi, A., Anderson, J., & Semciw, A. I. (2021). Proximal hamstring tendinopathy: A systematic review of interventions. International Journal of Sports Physical Therapy, 16(2), 288–305. https://doi.org/10.26603/001c.21250

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Reliability and validity of three pain provocation tests used for the diagnosis of chronic proximal hamstring tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 46(12), 883–887. https://doi.org/10.1136/bjsports-2011-090325

Cacchio, A., De Paulis, F., & Maffulli, N. (2014). Development and validation of a new visa questionnaire (VISA-H) for patients with proximal hamstring tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 48(6), 448–452. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091552