El manejo de pacientes con dolor lumbar crónico puede hacerse muy complicado en la práctica clínica. En el artículo de hoy, aprenderás una herramienta con amplia evidencia científica con la que podrás abrir una ventana analgésica muy valiosa: la neuroestimulación percutánea eléctrica.
Las guías clínicas apuntan al ejercicio terapéutico como uno de los pilares fundamentales sobre los que sustentar el manejo de un paciente con dolor crónico. Sin embargo, la alta incapacidad que el paciente puede sufrir, hace que la implementación del ejercicio pueda ser muy difícil.
El PENS (Estimulación Percutánea Eléctrica Neuromuscular) ha demostrado ser eficaz por distintos mecanismos que actúan tanto a nivel periférico como central.
Por un lado, la estimulación eléctrica puede activar fibras aferentes que interfieren con la transmisión nociceptiva a nivel medular, según el modelo del Gate Control propuesto por Melzack y Wall, inhibiendo la llegada de estímulos nociceptivos a través de las láminas superficiales del asta dorsal. A esto se suma una activación de las vías inhibitorias descendentes, lo que contribuye a una modulación central más robusta del dolor.
Estudios como los realizados por San-Emeterio-Iglesias et al muestran que la aplicación del PENS puede, no solo provocar una reducción inmediata del dolor, sino también mejoras funcionales como en la fuerza muscular o mejora del rango del movimiento. Esto nos brinda una ventana terapéutica ideal para introducir el trabajo activo con mayor tolerancia y menor sufrimiento por parte del paciente.
Parece que el potencial de esta técnica podría ir más allá del alivio del dolor en pacientes con dolor lumbar crónico, pudiendo mejorar parámetros típicamente afectados en estos pacientes como la limitación de la rotación interna de cadera o la debilidad en los flexores de cadera.
¿Cuáles son los protocolos de tratamiento con PENS en pacientes con dolor crónico lumbar?
Protocolo de PENS en el nervio ciático para pacientes con dolor lumbar crónico
Este protocolo es el que usó San-Emeterio-Iglesias y colaboradores en sus estudios del año 2021 y 2022 (referencia 1 y 2 de la bibliografía de este artículo).
Con la aplicación de este protocolo, los autores consiguieron mejoras en el dolor de los participantes, así como mejoras funcionales tanto en fuerza como en movilidad.
El protocolo consiste en la introducción de una aguja de acupuntura previa desinfección mediante un abordaje en eje transverso, hasta alcanzar el perineurio del nervio ciático.
La neuromodulación se aplicó mediante una corriente bifásica continua, con los siguientes parámetros:
- Frecuencia: 3 Hz
- Ancho de pulso: 250 μs
- Intensidad: suficiente para provocar una contracción muscular visible
- Duración de la estimulación: 10 segundos
- Tiempo de descanso entre estimulaciones: 10 segundos
- Número total de estímulos: 10
En el estudio, usan 3 localizaciones diferentes para abordar el nervio ciático:
- Grupo A: aguja de 0,30 mm × 75 mm insertada en el tercio proximal del muslo posterior.
- Grupo B: aguja de 0,30 mm × 60 mm insertada en el tercio medio del muslo posterior.
- Grupo C: aguja de 0,30 mm × 40 mm insertada en el tercio distal del muslo posterior.
La mejoría fue similar en los 3 tipos de estimulación, así que puedes usar aquella con la que te sientas más cómodo.
Protocolo de PENS con objetivo de analgesia para el dolor lumbar crónico
Este segundo protocolo ha evidenciado una disminución del dolor, así como de la discapacidad subjetiva provocada por el dolor.
El protocolo consiste en colocar agujas de 40 mm de calibre a unos 15 mm de profundidad siguiendo la siguiente distribución:
Como se ve en la imagen, se va alternando las derivaciones en positivo y negativo para cada aguja.
El patrón de estimulación eléctrica es de onda cuadrada unipolar con un ancho de pulso de 50 μs.
La evidencia científica nos muestra eficacia en sesiones de entre 5 y 30 minutos, aplicándose una intensidad moderada que deberá ajustarse a lo largo de la sesión para evitar que el paciente se habitúe al estímulo y deje de percibirlo.
Se recomienda comenzar por una frecuencia baja e ir subiendo poco a poco. Las personas se adaptan rápidamente a frecuencias más altas, así que vale la pena progresar poco a poco. A continuación tienes un algoritmo para ir modificando la frecuencia a lo largo de las sesiones en base a cómo va respondiendo el paciente:
Un protocolo de 6 semanas con 2 sesiones por semana, demuestra una reducción sostenida del dolor durante los 6 meses postintervención.
Si quieres aprender más sobre el procedimiento ecográfico para realizar esta intervención invasiva, te recomendamos que veas este video:
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Conclusiones
El uso de la Estimulación Percutánea Eléctrica Neuromuscular parece ser una herramienta eficaz para mejorar el dolor y la funcionalidad de pacientes con dolor crónico lumbar. Esto podría facilitar la introducción y adherencia a un programa de ejercicio terapéutico, que nos dará beneficios extra en aspectos como las conductas de miedo-evitación y la mejora de la autoeficacia.
A menudo, los pacientes con dolor crónico toman medicamentos que provocan efectos secundarios graves, que van desde el deterioro renal, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y hemorragias gastrointestinales con los AINEs hasta, delirium, caídas y fracturas con los opioides. Algunos artículos científicos especulan con la posibilidad de reemplazar ciertos medicamentos por la PENS, ya que es sencilla de implementar y sus efectos adversos son mínimos.
Bibliografía
- San-Emeterio-Iglesias, R., Minaya-Muñoz, F., Romero-Morales, C., & De-la-Cruz-Torres, B. (2021). Correct sciatic nerve management to apply ultrasound-guided percutaneous neuromodulation in patients with chronic low back pain: A pilot study. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 24(6), 1067–1074. https://doi.org/10.1111/ner.13396
- San-Emeterio-Iglesias, R., De-la-Cruz-Torres, B., Romero-Morales, C., & Minaya-Muñoz, F. (2022). Effect of ultrasound-guided percutaneous neuromodulation of sciatic nerve on hip muscle strength in chronic low back pain sufferers: A pilot study. Journal of Clinical Medicine, 11(22), 6672. https://doi.org/10.3390/jcm11226672
- Weiner, D. K., Perera, S., Rudy, T. E., Glick, R. M., Shenoy, S., & Delitto, A. (2008). Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise for older adults with chronic low back pain: A randomized controlled trial. Pain, 140(2), 344–357. https://doi.org/10.1016/j.pain.2008.09.005 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2864648/
- Ghoname, E. A., Craig, W. F., White, P. F., Ahmed, H. E., Hamza, M. A., Henderson, B. N., Gajraj, N. M., Huber, P. J., & Gatchel, R. J. (1999). Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: A randomized crossover study. JAMA, 281(9), 818–823. https://doi.org/10.1001/jama.281.9.818
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