Carlos, 37 años.
El dolor le impide incluso sostener el teléfono en la mano.
Ya ha visitado a varios profesionales. Ha usado férulas nocturnas, medicamentos, realizado ejercicios específicos e incluso infiltraciones con corticoides.
Nada parece funcionar.
¿Cómo conseguimos resolver su problema y qué técnica marcó la diferencia en su tratamiento?
El enfoque del artículo de esta semana sobre PENS en el nervio cubital será un poco diferente, no dudes en darnos feedback por redes o respondiendo al mail que te enviamos avisando de su publicación. Nuestro objetivo es brindarte información en el mejor formato posible.
Exploración de este caso clínico de dolor neuropático
Sobre la anamnesis, Carlos llegó a la consulta desesperado. Informático de profesión, su día implicaba teclear durante largas jornadas.
El dolor que describe se acompaña de parestesias y se sitúa en el borde cubital del antebrazo y dedos cuarto y quinto. Lo que nos orienta a pensar en un dolor de tipo neuropático.
El dolor empeora por la noche, cuando mantiene el codo en flexión por más de 60 grados y al apoyarlo en la mesa. Alivia con extensión del codo y “sacudir” la mano. Sin red flags ni pérdida súbita de fuerza.
Exploración física
- Flexión de codo + presión (arco de Osborne): reproduce parestesias a los 30–45 s.
- Test neurodinámico: la puesta en tensión del nervio cubital reproduce el dolor por el que el paciente consulta.
- Fuerza y función.
- Pinza lateral y abducción del 5.º con debilidad leve (4/5).
- Signo de Wartenberg: Negativo.
Consiste en pedir que el paciente, con la palma de la mano apoyada en una superficie, separe los dedos y vuelva a aproximarlos. Si tras separarlos, no es capaz de aproximar el 5º dedo, es positivo.
- Sensibilidad. Hipoestesia ligera en pulpejos de cuarto y quinto dedo. Ausencia de alodinia.
La exploración de la alodinia será clave a la hora de decidir si aplicamos técnicas de fisioterapia invasiva o no. Si existe alodinia, no se debe aplicar. - Test para evaluar la modulación condicionada del dolor (CPM). Será fundamental para elegir un programa u otro de fisioterapia invasiva. En el caso de nuestro paciente, funciona con normalidad.
A continuación te mostramos un video publicado en nuetras redes sobre cómo se evalúa:
Hipótesis diagnóstica: neuropatía cubital con afectación sensitiva y con alta irritabilidad, refractaria a más de 9 meses de manejo conservador.
Decidimos realizar realizar un tratamiento con un enfoque distinto a lo que ya ha fracasado.El plan terapéutico consiste en la utilización de invasiva, en este caso de la PENS, para abrir una ventana analgésica que nos permita integrar ejercicios de fortalecimiento y deslizamiento neural.
¿Qué pacientes podrían beneficiarse de la PENS en el nervio cubital?
La evidencia disponible (basada sobre todo en informes de caso y series pequeñas) sugiere que, en pacientes con síndrome del túnel cubital refractario tras varios meses de tratamiento conservador, la PENS guiada por ecografía puede aportar alivio clínico significativo y facilitar la recuperación funcional.
Los perfiles típicos que pueden beneficiarse son:
- Neuropatías periféricas refractarias.
- Dolor neuropático persistente en territorio cubital tras cirugía fallida.
- Casos complejos con alta irritabilidad que no toleran ejercicio o terapia manual convencional.
Fisiopatología del síndrome del túnel cubital
El síndrome del túnel cubital se caracteriza por la compresión prolongada del nervio cubital a nivel del codo, provocada por una combinación de factores estáticos y dinámicos.
Factores mecánicos
El nervio queda atrapado entre estructuras rígidas como el retináculo de Osborne o las cabezas del músculo flexor cubital del carpo.
Al flexionar el codo, el canal epitrocleo-olecraneano se estrecha, aumentando la presión intratúnel y disminuyendo la circulación local del nervio. Con el tiempo, esto causa isquemia intermitente que conduce primero a una desmielinización (que ralentiza la conducción nerviosa) y, si se mantiene el estímulo compresivo, puede derivar en degeneración axonal y fibrosis perineural irreversible.
Factores anatómicos y predisponentes
Hay variantes anatómicas que predisponen al atrapamiento, como un retináculo de Osborne engrosado o la presencia de músculo anconeus epitroclearis. También las deformidades óseas, el apoyo repetitivo o prolongado del codo sobre superficies duras y enfermedades como la diabetes o la obesidad incrementan la susceptibilidad al síndrome del túnel cubital.
¿Qué puede aportar la PENS en casos de neuropatía cubital?
Su papel demostrado hasta ahora es esencialmente analgésico y facilitador del tratamiento activo posterior. Entre sus mecanismos analgésicos destacan:
- Inhibición segmentaria (Gate Control): La estimulación selectiva de fibras aferentes gruesas (Aβ) modula e inhibe la transmisión nociceptiva hacia la médula espinal.
- Activación de vías inhibitorias descendentes: El estímulo eléctrico aplicado con parámetros específicos facilita la liberación de neurotransmisores como serotonina y noradrenalina, reforzando la inhibición del dolor.
- Reducción de descargas ectópicas: La PENS estabiliza las fibras nerviosas hiperexcitadas reduciendo la generación anómala de impulsos nerviosos dolorosos.
La consecuencia clínica directa es crear una ventana de analgesia que permite integrar con éxito ejercicios neurodinámicos y fortalecimiento muscular en pacientes con alta sensibilidad y refractariedad a terapias clásicas
Cómo aplicar correctamente las PENS en el nervio cubital
Para nuestro caso clínico, decidimos hacer un abordaje supracondíleo del nervio cubital.
Para ello, colocaremos nuestra sonda ecográfica en un eje transversal:
Desde aquí, la entrada con nuestra aguja se realizará en eje largo, de lateral a medial y con la aguja muy tumbada como puedes ver en la imagen anterior. De esta forma será más fácil quedarnos superficiales.
En imagen ecográfica, estaríamos viendo lo siguiente:
Como en nuestra exploración detectamos que la CPM de nuestro paciente funciona con normalidad, podríamos aplicar tanto un protocolo de baja frecuencia como uno de alta frecuencia. Ambos serán bien tolerados.
En caso de querer trabajar con ejercicio en la misma sesión en la que aplicamos la PENS en el nervio cubital, no debemos usar un protocolo de baja frecuencia. Habrá que esperar al menos 24 horas.
Integración con ejercicio terapéutico
La técnica PENS abre una ventana terapéutica ideal para introducir ejercicios específicos dirigidos a mejorar la movilización neural, fuerza muscular de antebrazo y mano, y prevención de futuras recidivas.
En el caso de Carlos, utilizamos un protocolo de alta frecuencia. De esta forma, aprovechamos la ventana analgésica para integrar ejercicios neurodinámicos y de fortalecimiento en la misma sesión.
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Conclusiones
La PENS puede convertirse en una herramienta clave en pacientes con síndrome del túnel cubital refractario que no mejoran con tratamientos convencionales. La clave del éxito está en aplicar esta técnica de forma precisa, combinada con ejercicio terapéutico específico.
No olvides que casos complejos necesitan abordajes integradores para romper el círculo vicioso del dolor crónico y la discapacidad.
Bibliografía
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- De Sire, A., Ammendolia, A., Lippi, L., Agostini, F., Mangone, M., Paolucci, T., & Invernizzi, M. (2021). Percutaneous electrical nerve stimulation in the management of musculoskeletal pain: A systematic review. Applied Sciences, 11(9), 4257. https://doi.org/10.3390/app11094257
- Chu, X., Zhao, Y., Yu, Y., Fang, Y., Xie, S., Lu, L., & Liu, Y. (2023). Multielectrode array-based percutaneous electrical nerve stimulation strategy for ulnar nerve injury rehabilitation: A randomized controlled study. IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering, 31, 1282–1292. https://doi.org/10.1109/TNSRE.2023.3264917
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