Estimulación eléctrica percutánea (PENS) en dolor plantar
La fasciopatía plantar es una de esas entidades clínicas que puede llegar a tardar meses y meses en resolverse.
La mayoría de estudios hablan de 6-18 meses.
¿Por qué se alarga tanto?
Existen varias razones: es un tejido pobremente inervado, la fascia soporta un estímulo mecánico constante, factores biomecánicos predisponentes…
Pero otra de las razones es que se trata mal. De hecho, a veces se trata como “fascitis” un dolor que en realidad tiene otro origen.
Hoy veremos un caso clínico de una de estas falsas fascitis plantares y cómo la estimulación eléctrica percutánea nos ayudó a resolver el dolor plantar.
Al final del artículo te daremos un tip extra poco conocido.
El caso clínico de “fascitis plantar” que nos llegó
Marta, de 28 años. Corredora popular con dolor en el talón derecho desde hace 4 meses.
Diagnosticada de fascitis plantar y tratada con plantillas, estiramientos y ejercicios de fortalecimiento para el pie, pero sin cambios relevantes.
El dolor de Marta empeora tras apoyar después de estar en reposo.
Los primeros pasos por la mañana son bastante dolorosos, pero durante el día el dolor puede volver con intensidad similar.
Esto ya nos da una pista. En la fasciopatía plantar típica, el dolor pico es el de los primeros pasos y luego mejora con la actividad. El dolor pico no suele reproducirse durante el día.
Por otro lado, el dolor de Marta no solo se intensifica tras periodos de reposo. La actividad prolongada, como la carrera, también desencadena dolor.
Este patrón (dolor inicial marcado, alivio transitorio y recrudecimiento con la actividad prolongada) es bastante típico de atrapamientos nerviosos.
¿Fasciopatía plantar o neuropatía de Baxter?
Además de lo ya mencionado, otras pistas que nos hicieron orientarnos hacia una neuropatía, concretamente la neuropatía de Baxter, es que el dolor sea profundo y anteromedial al calcáneo. La fasciopatía suele doler de forma focalizada en la inserción fascial.
Señales típicas de afectación neural, como sensaciones de quemazón u hormigueo en el trayecto, son igualmente datos que nos reafirman en la hipótesis.
Exploración física
Existen 2 maniobras bastante útiles para confirmar que existe una sensibilidad neural:
- Percusión tipo Tinel. Consiste en realizar un golpeteo continuo durante el trayecto del nervio con un martillo de reflejos.
La maniobra se considera positiva cuando aparece una sensación eléctrica o parestesias que irradian por el trayecto nervioso y reproducen el dolor habitual. Un dolor meramente local, sin irradiación, se considera negativo o poco específico. Conviene comparar con el lado sano. - Prueba de dorsiflexión-eversión. Con el paciente en decúbito supino o sentado, se coloca el tobillo en dorsiflexión y eversión, añadiendo extensión de los dedos. Se mantiene la posición unos segundos y se repite de forma suave.
La prueba orienta a afectación neural cuando reproduce el dolor habitual con carácter irradiado o parestésico en el territorio plantar.
Igualmente, una incapacidad para realizar la abducción del quinto dedo es un signo de afectación del nervio de Baxter.
Recuerdo anatómico del nervio de Baxter
Tenemos un artículo en el que hablamos sobre las diferentes neuropatías del pie. Lo importante para este caso: el nervio tibial posterior se divide en tres: los nervios plantar medial, plantar lateral y las ramas sensitivas calcáneas mediales.
Una de las ramas del nervio plantar lateral, es el nervio de Baxter:
En su trayecto, existen 3 puntos de compresión típicos:
- Bajo el abductor del primer dedo, por fibrosis o hipertrofia del músculo.
- En la inserción de la fascia plantar, ya sea por culpa de un espolón calcáneo o de un engrosamiento fascial.
- Entre los músculos cuadrado plantar y flexor corto de los dedos.
Tratamiento con estimulación eléctrica percutánea (PENS) en dolor plantar
En el caso de Marta, que ya había intentado terapia activa y plantillas sin éxito, decidimos aplicar directamente fisioterapia invasiva.
Realizamos un abordaje con estimulación eléctrica percutánea (PENS) en el nervio tibial posterior.
Para ello, colocaremos nuestra sonda en un eje transversal.
La imagen ecográfica y el abordaje invasivo ecoguiado, se verán así:
Es un abordaje sencillo y superficial, en el que buscaremos colocar la aguja lateral al nervio, para aplicar así la corriente.
El protocolo que decidimos aplicar es un protocolo LTP (long-term potentiation). Como ya hemos mencionado en artículos anteriores, es un protocolo de baja frecuencia (1 – 4 Hz) que busca generar un efecto analgésico más prolongado, principalmente a través de la liberación de opioides endógenos y la modulación de la plasticidad sináptica en el asta dorsal.
¿Y si el atrapamiento viniera del nervio tibial posterior en su paso por el túnel tarsiano?
En este caso, el dolor sería probablemente más extenso. Pudiendo afectar a toda o gran parte de la planta del pie e incluso irradiar hacia los dedos.
En la práctica, vemos que el dolor neuropático del nervio tibial posterior también puede confundirse con la fasciopatía plantar.
En el caso de que el atrapamiento provenga del retináculo que recubre el túnel tarsiano, existe otra técnica invasiva muy útil a realizar.
Esta técnica es la electrólisis percutánea, con el objetivo de liberar la aponeurosis entre el retináculo y el nervio tibial posterior.
Tras esta aplicación de electrólisis, podríamos realizar el tratamiento de PENS mencionado anteriormente.
Fundamental: como el nervio está muy cerca de la zona de aplicación de electrólisis percutánea, habrá que aplicar poca carga. 1000 mJ serán óptimos para realizar después nuestra intervención de PENS sin riesgo.
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Conclusiones
Si te llega alguien con un dolor de talón que no progresa como una fasciopatía plantar típica, conviene hacer un buen diagnóstico diferencial. La neuropatía del nervio de Baxter es una de esas hipótesis que a menudo pasan desapercibidas.
En este escenario, la estimulación eléctrica percutánea es útil para mejorar eficazmente el dolor. Siempre tratándose usándose como coadyuvante analgésico para reintroducir carga progresivamente e integrada en un plan que reduzca compresión (calzado/superficies/tiempos de pie) y progrese marcha y carrera con criterio.
Si el problema es un atrapamiento en túnel tarsiano, la electrólisis percutánea podría ser un tratamiento adecuado para liberar la aponeurosis entre el retináculo y el nervio tibial posterior.
Si has llegado hasta aquí, seguro que te interesa este artículo sobre la fascitis crónica y electrólisis percutánea.
Bibliografía
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