Tendinopatía glútea: diagnóstico diferencial y protocolo de carga

Muchos de los pacientes con dolor lateral de cadera reciben la etiqueta de bursitis trocantérea. Frente a este diagnóstico, el tratamiento habitual es la toma de algún antiinflamatorio y reposo. El problema es que esta etiqueta se utiliza demasiado a la ligera y muchas veces no describe el tejido que realmente está generando el problema. 

Frecuentemente, pacientes diagnosticados con bursitis trocantérea tienen una tendinopatía subyacente del glúteo medio o menor. En este artículo aprenderás a hacer el diagnóstico diferencial y a construir un tratamiento eficaz.

Recuerdo anatómico en la tendinopatía glútea

El trocánter mayor tiene varias facetas de inserción tendinosa, y esa diferencia es clínicamente relevante. 

El glúteo medio se inserta principalmente en las facetas lateral y posterosuperior del trocánter mayor. Su función es clave en el control pélvico durante el apoyo unipodal, y cuando falla puede aparecer caída pélvica contralateral o estrategia de Trendelenburg.

El glúteo menor inserta en la faceta anterior y actúa como abductor y rotador interno en sinergia con el medio.

La afectación de la bursa suele coexistir con patología tendinosa de glúteo medio o menor y con frecuencia forma parte de un cuadro más amplio de síndrome doloroso trocantérico.

Aunque la inflamación de la bursa puede requerir medidas analgésicas específicas, la gestión de la carga mecánica sigue siendo un componente fundamental del tratamiento de muchos pacientes con dolor trocantérico lateral.

Factores que perpetúan la tendinopatía glútea: patrones de carga, sensibilización y factores sistémicos

La persistencia de la tendinopatía glútea rara vez se explica por un único factor. Lo habitual es una combinación de elementos que interactúan y que es necesario identificar individualmente para que el abordaje tenga sentido clínico.

Algunos de los factores más relevantes son:

• Carga compresiva repetida en actividades de la vida diaria. Cook y Purdam propusieron que, además de la carga tensil, la compresión contra superficies óseas puede contribuir a la irritación y persistencia de algunas tendinopatías.
  En la inserción trocantérica, esta compresión aparece cuando la cadera se mueve hacia la aducción. En esa posición, los tendones glúteos quedan comprimidos entre el trocánter mayor y la banda iliotibial. Este mecanismo se repite en gestos cotidianos como cruzar las piernas, dormir de lado con la pierna superior cayendo hacia dentro o caminar por superficies inclinadas.
  Los estiramientos clásicos de glúteo que combinan aducción y rotación interna también aumentan la compresión sobre la inserción tendinosa, así que en fases de alta irritabilidad, evita recomendarlos como ejercicios a hacer en casa.
• Sensibilización del sistema nociceptivo. En cuadros persistentes, el dolor puede dejar de guardar una relación lineal con la carga aplicada al tendón. Algunos pacientes presentan dolor desproporcionado, hipersensibilidad local o mala tolerancia a estímulos mecánicos menores.
  Esto no significa que la carga deje de importar, sino que debe dosificarse con más precisión. En estos casos, además de modificar cargas y fortalecer progresivamente, conviene atender la irritabilidad del cuadro, el sueño, el estrés, las creencias del paciente y la exposición gradual al movimiento.
• Factores metabólicos y hormonales. La tendinopatía glútea tiene una prevalencia claramente mayor en mujeres peri y posmenopáusicas. La disminución de estrógenos se ha relacionado con cambios en el metabolismo del colágeno y podría contribuir a alterar las propiedades mecánicas del tendón.
  Además, la dislipidemia, la obesidad y la diabetes se asocian con tendinopatías en múltiples localizaciones. Cuando están presentes, conviene tenerlos en cuenta, aunque no sustituyen a la valoración mecánica ni determinan por sí solos el pronóstico.
• Déficits de control motor y capacidad de carga global. La reducción de fuerza o control del complejo abductor puede formar parte del cuadro, ya sea como factor predisponente, como consecuencia del dolor o ambos.
  Por eso, valorar la marcha, el apoyo unipodal y la capacidad de carga del abductor ayuda tanto al diagnóstico funcional como a la planificación del tratamiento.
• Factores psicosociales. La kinesofobia, el catastrofismo, el estrés y la mala calidad del sueño pueden aumentar la discapacidad y dificultar la recuperación. No son “la causa” de la tendinopatía, pero sí pueden modular el dolor, reducir la adherencia al tratamiento y favorecer conductas de evitación que disminuyen la capacidad de carga.
  Por eso, en cuadros persistentes conviene explorar cómo interpreta el paciente su dolor, qué actividades evita y qué factores contextuales pueden estar influyendo en su evolución.

Evaluar estos factores y explicarlos al paciente desde la primera consulta permite no reducir el problema a “inflamación” o “debilidad”. Además, orienta al paciente hacia una participación activa que va más allá del reposo y los antiinflamatorios.

Cómo diagnosticar en consulta una tendinopatía glútea

La presentación habitual es dolor en la cara lateral de la cadera que puede irradiar hacia el muslo lateral (ojo porque puede generar confusión con radiculopatía lumbar).

Lo más típico en un cuadro doloroso por una tendinopatía del glúteo medio es que empeore al subir y bajar escaleras, al caminar en superficies inclinadas y al levantarse tras estar sentado.

El diagnóstico no debería depender de un único test. Lo primero es ver si la historia encaja y después intentar reproducir el dolor familiar del paciente con pruebas que carguen la región trocantérica.

• Palpación y abducción resistida. La palpación del trocánter mayor puede reproducir el dolor, pero no confirma el diagnóstico por sí sola. Es un dato más.
  Lo interesante es combinarla con pruebas activas, especialmente con la abducción resistida de cadera. Si la palpación reproduce el dolor lateral y la contracción resistida del complejo abductor genera el mismo síntoma, la sospecha clínica gana peso.
• El single leg stance test también es muy útil. Consiste en mantener el apoyo unipodal hasta 30 segundos. Es positivo si reproduce el dolor lateral habitual durante ese tiempo. Además del dolor, fíjate en cómo controla la pelvis: caída pélvica contralateral, inclinación del tronco o compensaciones claras te dan información sobre la capacidad funcional del glúteo medio.
• El FABER pasivo puede ayudarte a orientar el diagnóstico diferencial. Si reproduce dolor lateral sobre el trocánter, suma a la hipótesis de dolor trocantérico. Si el dolor aparece sobre todo en la ingle, piensa antes en patología intraarticular de cadera.

Por eso, más que buscar “el test definitivo”, la clave está en construir una batería de test coherente: dolor lateral de cadera, dolor a la palpación del trocánter, reproducción de síntomas con carga del complejo abductor y descarte razonable de columna lumbar o patología intraarticular.

Tendinopatía glútea y ecografía

Hallazgos típicos en la tendinopatía glútea son un engrosamiento del tendón en la inserción, pérdida del patrón fibrilar, zonas hipoecoicas, roturas parciales o distensión de la bursa.

Pero recuerda: la imagen no manda por encima de la clínica. Puedes encontrar cambios tendinosos en pacientes sin dolor, y también pacientes muy sintomáticos con hallazgos discretos. La ecografía te ayuda a afinar, no sustituye al razonamiento clínico.

Protocolo de carga: la regla de las 24 horas como hilo conductor

Antes de elegir ejercicios, hay una regla que debes dejar clara desde el principio: la carga no se valora solo por lo que ocurre durante la sesión, sino por cómo responde el paciente después.

Durante la sesión puede aparecer dolor, no necesitas perseguir el 0/10 en todo momento. Como referencia, en pacientes irritables intenta mantenerlo alrededor de 3-4/10 en EVA. En pacientes más estables puedes aceptar algo más.

La clave está en mirar qué pasa después de la sesión y durante las 24h siguientes. Si el paciente se levanta con más dolor, más rigidez o tolera peor caminar y subir escaleras, la carga probablemente ha sido excesiva para ese momento.

Ojo, dolor no significa daño en el tejido. Simplemente te tocará ajustar la dosis: menos volumen, menos intensidad, menos rango o más tiempo de recuperación.

Fase 1 — Punto de entrada isométrico en caso de alta irritabilidad

Tradicionalmente, el isométrico se ha relacionado con un efecto analgésico y por eso se incluye en las fases iniciales de la readaptación tendinosa. Esto se debe al estudio de Rio et al. (2015) que describió reducción inmediata del dolor e inhibición cortical en 6 deportistas con tendinopatía rotuliana. No obstante, estos resultados no se han replicado de forma consistente:

• Para la tendinopatía de Aquiles, los isométricos no producen alivio inmediato significativo frente a otras intervenciones (van der Vlist et al., 2020).
• En el síndrome de dolor trocantérico, los resultados a las 12 semanas son equivalentes entre isométrico e isotónico (Clifford et al., 2019).
• Una revisión sistemática reafirmó que el isométrico no es superior al isotónico en el manejo de la tendinopatía crónica (Clifford et al., 2020).

Aún así, sí que tiene sentido empezar con isométricos en la fase 1. La razón es que el isométrico permite cargar el tendón en posición neutra sin requerir rango de movimiento. Cuando la irritabilidad es tan alta que cualquier movimiento activo reactiva el cuadro, es el punto de entrada que el tendón puede tolerar.

Así que más que por generar analgesia, el isométrico es muy potente por permitir trabajar la fuerza en varios. Pero más que porque disminuya el dolor, porque es muy fácilmente adaptable a niveles altos de irritabilidad.

Ejemplos de ejercicios y dosis:

Como referencia, puedes empezar con 4-5 contracciones de 20-45 segundos, a una intensidad moderada-alta según tolerancia, alrededor de RPE 6-8/10. La dosis es correcta si el dolor se mantiene dentro del rango pactado y no hay empeoramiento a las 24 horas.

Qué tienes que modificar fuera del ejercicio

En esta fase, también será importante abordar los patrones de carga típicos en la vida diaria del paciente: postura al dormir, gestos deportivos (focalizados únicamente en pulir la técnica de forma controlada), identificar actividades que generan compresión repetida en la inserción.

Por tanto, las primeras indicaciones prácticas suelen ser: dormir con una almohada entre las rodillas si duerme de lado, evitar la aducción mantenida de cadera, reducir temporalmente cuestas y escaleras repetidas, y no prescribir estiramientos agresivos de glúteo en aducción y rotación interna si el cuadro es irritable.

Criterio para pasar de fase: completar varias sesiones consecutivas sin aumento de dolor nocturno, rigidez matutina ni síntomas a las 24 horas, y mejorar la tolerancia a actividades básicas como caminar o levantarse de una silla.

Fase 2 — Carga isotónica en posiciones de baja compresión

Una vez el paciente tolera la carga inicial, necesitas introducir contracciones dinámicas.

Aquí pueden entrar ejercicios como:

Una pauta razonable puede ser 2-4 series de 8-15 repeticiones, con tempo controlado, por ejemplo 3 segundos de subida y 3 segundos de bajada. La frecuencia dependerá de la irritabilidad: algunos pacientes toleran trabajo ligero casi diario; otros necesitan 48-72 horas entre sesiones de fuerza.

La progresión puede hacerse aumentando resistencia, series o rango, pero no todo a la vez. Si cambias tres variables en la misma semana y el paciente empeora, no sabrás qué variable ha fallado.

Criterio de avance: el paciente tolera la carga isotónica sin aumento a 24 horas y empieza a mejorar su capacidad para caminar, subir escaleras y sostener posiciones funcionales sin compensaciones claras.

Fase 3 — Carga en bipedestación y control unipodal

Cuando el paciente ya tolera la carga en posiciones más controladas, tienes que llevar el trabajo a tareas donde el glúteo medio realmente importa: apoyo, control pélvico y transferencia a la marcha.

En esta fase tienen más sentido ejercicios como:

La elección depende de qué tarea reproduce síntomas y de qué capacidad funcional necesitas recuperar.

El punto clave es controlar la aducción excesiva de cadera y la caída pélvica, pero sin convertir el ejercicio en una corrección estética. No todo valgo o toda inclinación del tronco es patológica. Lo relevante es si esa estrategia se asocia a dolor, pérdida de control o incapacidad para tolerar carga.

Como referencia, puedes trabajar con 3-4 series de 8-12 repeticiones, ajustando rango, altura del escalón, resistencia y velocidad. Si el objetivo es capacidad de carga, tarde o temprano tendrás que progresar la intensidad. Si el objetivo es solo “activar glúteo”, te quedarás corto.

Criterio de avance: apoyo unipodal de 30 segundos bien tolerado, marcha y escaleras con dolor estable, ausencia de reagudización a 24 horas y mejora clara del control en tareas unipodales sencillas.

Fase 4 — Carga dinámica y retorno a la actividad

La última fase no consiste en hacer ejercicios más bonitos, sino en recuperar las demandas reales del paciente. Para una persona sedentaria puede ser caminar más tiempo, subir escaleras y dormir sin dolor. Para una corredora, serán cuestas, cambios de ritmo y volumen semanal. Para una deportista, tareas de apoyo unipodal, aceleración, frenada y cambios de dirección.

Aquí los ejercicios ya deberían parecerse más a las demandas reales del paciente:

Además de ejercicios enfocados en la actividad deportiva/cotidiana de la persona para una mayor transferencia.

Criterio de retorno: dolor estable ≤2-3/10 durante la actividad, sin aumento nocturno ni empeoramiento a 24 horas, tolerancia progresiva al volumen específico y capacidad suficiente en tareas unipodales dinámicas.

Resumen del tratamiento de fisioterapia de una tendinopatía glútea

Conclusiones

El error más repetido en la tendinopatía glútea no es elegir el ejercicio equivocado. Es seguir un protocolo sin entender qué está manteniendo el cuadro en ese paciente concreto, y asumir que herramientas como el isométrico hacen cosas que la evidencia no termina de confirmar que hacen.

El diagnóstico diferencial correcto, la identificación de los factores activos y la monitorización del dolor con la regla de las 24 horas son más determinantes que la secuencia exacta de ejercicios.

Si entiendes qué factores mantienen el cuadro, monitorizas bien la respuesta a la carga y progresas según tolerancia real, el tratamiento deja de ser una receta por fases y empieza a ser una intervención clínica ajustada al paciente.

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