Nervio mediano: recorrido y zonas frecuentes de compresión

El recorrido del nervio mediano se origina en el plexo braquial. Es un nervio de gran relevancia en la función flexora de nuestros músculos del miembro superior y administra información sensitiva de una parte importante de la musculatura del brazo, antebrazo, manos y dedos.

La lesión de este nervio es una lesión difícil de abordar, sobre todo en cuadros donde el debut de los síntomas queda lejos del momento de consulta.

Aprendizajes que puedes extraer hoy:

• Diagnóstico y síntomas de la compresión del nervio mediano
• Lugares donde el paso del nervio se puede ver más comprometido
• Guía básica para su correcto tratamiento

Presta especial atención en la parte de tratamiento que os vamos a desvelar un par de tips bastante desconocidos que nosotros mismos usamos en nuestra práctica clínica con estos casos.

Recorrido del nervio mediano: del plexo braquial a la mano

Antes de mirar los síntomas conviene tener el mapa. El mediano nace del plexo braquial (raíces C6-T1, con contribución variable de C5) por la unión de dos raíces, una del fascículo lateral y otra del medial, que se juntan por delante de la arteria axilar.

Su trayecto explica por sí solo dónde se atrapa:

• Brazo. Baja pegado a la arteria braquial por la cara interna. No da ramas a este nivel, así que una compresión aquí afecta a todo el territorio distal por igual.
• Codo y antebrazo proximal. Cruza la flexura y pasa entre las dos cabezas del pronador redondo, aunque no siempre: ocurre así en el 74% de los casos, y en el resto pasa por debajo de ambas cabezas o la cabeza cubital ni siquiera existe (Olewnik et al., 2017). Justo después emite el nervio interóseo anterior, que es puramente motor.
• Antebrazo. Discurre entre el flexor superficial y el flexor profundo de los dedos, inervando la mayor parte de la musculatura flexora.
• Muñeca y mano. Se hace superficial y atraviesa el túnel del carpo, por debajo del retináculo flexor, para alcanzar la palma y los dedos.

Ojo con el detalle que más se pasa por alto. El ramo cutáneo palmar sale del mediano unos centímetros antes de la muñeca y pasa por encima del retináculo, no por dentro del túnel. Por eso, en un túnel carpiano la sensibilidad de la palma y de la eminencia tenar queda respetada.

Qué inerva el nervio mediano en el antebrazo y en la mano

Saber qué inerva en cada tramo es lo que convierte un mapa de síntomas en una hipótesis de nivel.

• En el antebrazo, la mayoría de los flexores: pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor superficial de los dedos.
• Por el interóseo anterior, parte del flexor profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado.
• En la mano, la musculatura tenar y los 2 primeros lumbricales. Es el nervio de la pinza y de la oposición del pulgar.
• Sensibilidad: cara palmar del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular, además de la punta dorsal de esos mismos dedos.

Llevado a consulta, todo esto se resume en 3 preguntas que te ordenan el caso:

• ¿Está la palma dormida? Si lo está, la lesión es proximal al túnel del carpo, porque el ramo cutáneo palmar no pasa por dentro.
• ¿Hay dolor en el antebrazo proximal o debilidad de pronación? Apunta al nivel del pronador redondo.
• ¿Los síntomas van de la muñeca hacia delante y le despiertan por la noche? Es el patrón del túnel carpiano.

Nervio mediano. Síntomas que presenta cuando se lesiona

Pese a que la zona y distribución de los síntomas será diferente en función del lugar del atrapamiento, podemos destacar 3 características en este tipo de cuadros clínicos:

• Dolor de características neuropáticas e inflamatorias que puede llegar a ser de alta intensidad e incluso despertar al paciente por la noche.
• Cambios en la sensibilidad de la zona afectada apareciendo parestesias, hormigueo, entumecimiento e incluso cambios en la percepción de la temperatura.
• Debilidad muscular que le impide agarrar y manipular objetos con fuerza.

Si tu paciente cumple estos checks en el recorrido del nervio mediano probablemente estés ante una lesión del mismo. Sin embargo, no es lo mismo que estos síntomas los perciba de la muñeca en adelante a que lo haga desde la altura del codo.

Esta sutil diferencia es la que marca la zona de compresión, encontramos principalmente dos zonas de gran compromiso que vamos a desarrollar a continuación.

Las zonas de compresión y atrapamiento del nervio mediano

Existen dos zonas principalmente donde puede ocurrir una compresión de este nervio y habitualmente la lesión lleva acompañada el nombre de la zona de conflicto:

• Síndrome del pronador redondo
• Síndrome del túnel carpiano

Ambos lugares son un paso estrecho del nervio mediano, en momentos puntuales donde en la vida de nuestro paciente aparezca un estímulo que supere la tolerancia de sus tejidos puede llevar a alteraciones estructurales que provocan la compresión.

Síndrome del pronador redondo

En el síndrome del pronador redondo el nervio mediano queda aprisionado por el músculo pronador redondo en su paso a la altura del codo, provocando una serie de síntomas que concuerdan bastante con las generalidades tratadas anteriormente.

En esta imagen podemos observar la íntima relación entre el pronador redondo (señalado en azul) y el nervio mediano, que literalmente lo atraviesa.

Los síntomas típicos de este síndrome son dolor en el antebrazo, debilidad en la mano y pérdida de sensibilidad en la zona inervada por el nervio mediano.
Además, puede haber dificultad para realizar movimientos de pinza con los dedos.

Estos síntomas pueden empeorar con actividades que impliquen la pronación del antebrazo, como por ejemplo girar una llave.

Síndrome del tunel carpiano

La diferencia principal está en la zona de distribución de los síntomas que quedará circunscrita del túnel carpiano en adelante. Esa debe ser nuestra principal búsqueda a la hora de hacer un correcto diagnóstico diferencial.

En la imagen se puede observar como el nervio mediano (en amarillo) pasa a través del tunel del carpo compartiendo un espacio de por sí estrecho con los tendones flexores del carpo.

En este caso los síntomas serán prácticamente idénticos pero de la muñeca hacia delante, pudiendo afectar desde la muñeca y la palma hasta la zona palmar del primer al cuarto dedo.

Lo cierto es que también encontraremos en estos pacientes debilidad muscular y “torpeza” a la hora de llevar a cabo movimientos de motricidad fina y gestos que involucren una fuerza considerable.

NERVIO MEDIANO. TRATAMIENTO PARA UNA LESIÓN

Llegados a este punto tenemos que complementar toda esta información con un buen abordaje terapéutico. Ello consistirá en varias fases.

Fase inicial del tratamiento

La primera parte del abordaje debe estar destinada a contener los síntomas y modificar los patrones de conducta diaria que nos han llevado hasta el punto de partida con nuestro paciente.

Habitualmente esto tiene mucho que ver con controlar la carga en el trabajo, poner vendajes e incluso férulas momentáneamente que hagan disminuir la irritabilidad del nervio.

Tip secreto de Easy -> Investiga durante la primera sesión de tratamiento si la tracción caudal o el empuje anteroposterior de radio o cúbito alivia los síntomas.

De ser así tendrás un recurso al que recurrir para disminuir los picos de dolor de tu paciente en su día a día, le puedes enseñar la técnica e instruirle para que tenga el dolor a raya no solo en las sesiones, sino durante todo el día.

Esto tiene tal impacto positivo que puede suponer un antes y un después en el tratamiento.

Fase intermedia del tratamiento

Aquí de haber salido todo adecuadamente tendremos a un paciente cuyos síntomas están controlados y el dolor ha disminuido, es el momento de reintroducir de manera gradual los movimientos conflictivos que generaban un aumento de síntomas.

Estoy seguro que sabrás hacerlo desde nuestra visión de pautar ejercicio basado en la movilidad, activación e integración.

Si eres un fiel lector sabes de sobra de qué estamos hablando, les voy a dejar aquellos nuevos integrantes de nuestra comunidad una entrada anterior donde hablamos mucho más en profundidad de todo esto.

→ Pauta ejercicio de manera coherente e impecable en tus pacientes

Si lees profundamente está entrada simplemente se trata de aplicar los conceptos tratados a la movilidad de la muñeca o el codo.

Fase final del tratamiento

Para finalizar con éxito nuestro tratamiento del nervio mediano debemos asegurarnos de dos criterios indispensables.

Que tu paciente conozca herramientas de autogestión para lidiar con futuras recidivas y sea capaz de realizar sin dolor todas las tareas que previamente le causaban malestar.

Cómo valorar el nervio mediano con ecografía

Con el ecógrafo puedes hacer aquí 2 cosas: seguir el nervio en todo su trayecto y medirlo.

La medida de trabajo es el área de sección transversal. Se toma en corte transversal, con el nervio perpendicular al haz para que no te engañe la anisotropía, y bordeando por dentro del epineuro. El punto de referencia habitual es la entrada del túnel del carpo, a la altura del pisiforme.

En personas sanas ese valor ronda los 8,7 mm², y baja hasta unos 6,5 mm² en el antebrazo proximal. Por encima de 10 mm² se empieza a sospechar un túnel carpiano.

Ojo con ese umbral. En hombres la media normal es más alta y llega a rozar los 10,8 mm² (Roll et al., 2023). Si aplicas los 10 mm² a ciegas en un varón, vas a etiquetar como patológicos nervios que no lo son.

Por eso el número aislado vale poco. Lo que de verdad informa es el cambio de calibre: compara la entrada del túnel con el antebrazo del mismo brazo, y las dos muñecas entre sí. Un nervio que se engrosa justo antes del túnel te dice mucho más que un 10,2.

Los tests de provocación tampoco cierran nada por su cuenta. El Phalen y el Tinel fallan lo suficiente en los dos sentidos como para que un resultado aislado no confirme ni descarte: suman a la hipótesis que ya traes, no la sustituyen.

Eso sí, la ecografía no sustituye al electrodiagnóstico. Sirve para localizar el nivel, ver qué hay alrededor del nervio y seguir cómo evoluciona, que en consulta es justo lo que necesitas.

Si además de todo esto te digo que tenemos un vídeo preparado para tí de la valoración ecográfica de las zonas de compresión del nervio mediano ¿Qué me dirías?

Bibliografía

Descatha, A., Huard, L., Aubert, F., Barbato, B., Gorand, O., & Chastang, J. F. (2012). Meta-analysis on the performance of sonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 41(6), 914–922. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2011.11.006

MacDermid, J. C., & Wessel, J. (2004). Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Journal of Hand Therapy, 17(2), 309–319. https://doi.org/10.1197/j.jht.2004.02.015

Olewnik, Ł., Podgórski, M., Polguj, M., Wysiadecki, G., & Topol, M. (2018). Anatomical variations of the pronator teres muscle in a Central European population and its clinical significance. Anatomical Science International, 93(2), 299–306. https://doi.org/10.1007/s12565-017-0413-y

Roll, S. C., Takata, S. C., Yao, B., Kysh, L., & Mack, W. J. (2023). Sonographic reference values for median nerve cross-sectional area: a meta-analysis of data from healthy individuals. Journal of Diagnostic Medical Sonography, 39(5), 492–506. https://doi.org/10.1177/87564793231176009