Ecografía y neuroma de Morton
El neuroma de Morton puede presentarse como un dolor difuso en un área del pie que podría corresponder a otras entidades clínicas como una bursitis submetatarsiana o una lesión de la placa plantar. Es por ello que la ecografía puede ser una herramienta muy útil para confirmar o no la existencia de un neuroma de Morton.
El neuroma de Morton es una neuropatía por atrapamiento no neoplásica que se da cuando se comprime una de las ramas digitales del nervio plantar. Se caracteriza por la degeneración neural y fibrosis perineural.
Se localiza habitualmente en el segundo y tercer espacios metatarsianos (siendo el más frecuente el neuroma del tercer espacio porque tiene ramas tanto del nervio plantar medial como del lateral). Suele comenzar a dar síntomas cuando sobrepasa los 5 milímetros de grosor.
El atrapamiento se produce en las cabezas de los metatarsianos y los síntomas típicos son un dolor urente en la zona del antepié y/o sensación de caminar sobre una piedra en esa zona. Además, pueden presentarse hormigueos, entumecimiento y dolor irradiado hacia los dedos.
Exploración ecográfica del neuroma de Morton
Tanto la resonancia magnética como la ecografía han demostrado ser herramientas de exploración válidas para detectar un neuroma de Morton.
Los síntomas clínicos del paciente descritos anteriormente, junto a signos como la sensación de un chasquido en la zona del antepié al caminar o hacer presión en la zona, nos orientarán en el diagnóstico del neuroma de Morton.
Sin embargo, en pacientes cuya clínica sea más difusa, realizar una exploración ecográfica puede hacernos salir de dudas y hacer un diagnóstico diferencial de patologías como:
- Artritis o sinovitis de la articulación metatarsofalángica. Cuando la inflamación se centra en la cápsula articular (bien por patología degenerativa, microtraumatismos repetidos o enfermedades sistémicas) el cuadro clínico puede mimetizarse con un neuroma. La clínica del paciente consistirá en un dolor profundo, rigidez y sensación de “articulación hinchada” más que de presentar un cuerpo extraño como en el neuroma.
En cuanto a los hallazgos ecográficos, podremos ver un engrosamiento sinovial hipervascularizado al Doppler, derrame intraarticular anecoico y erosiones corticales tempranas. La lesión se localiza intraarticular, a diferencia del neuroma, que se sitúa en el espacio intermetatarsiano distal. - Gangliones intermetatarsianos. Son quistes mucinosos que se originan de vainas tendinosas o articulaciones vecinas. Clínicamente producen una masa palpable y, en ocasiones, si comprimen las ramas digitales de los nervios plantares pueden derivar en parestesias, simulando así un neuroma.
Hallazgos ecográficos: estructura ovalada, bien definida, hipoecoica y sin señal Doppler. Puede cambiar de tamaño con la presión del transductor. A diferencia del neuroma (sólido, hiperecoico y compresible de forma limitada), el ganglión es puramente quístico, carece de fibras nerviosas internas y suele mostrar un pedículo que lo conecta con la cápsula articular o la vaina tendinosa. - Lesión de la placa plantar. El complejo fibrocartilaginoso que estabiliza la articulación metatarsofalángica puede degenerarse o sufrir roturas parciales/totales. El paciente describe dolor plantar localizado, agravado al empujar el suelo o en bipedestación prolongada, sin la sensación punzante típica del neuroma.
Hallazgos ecográficos: discontinuidad o adelgazamiento focal de la placa (hipoecoica), desplazamiento dorsal de la base de la falange y, en casos crónicos, subluxación dinámica durante la dorsiflexión de los dedos. No se aprecia la masa fusiforme intradigital característica del neuroma, sin embargo, se detecta el defecto lineal o la retracción de la placa junto a líquido peritendinoso reactivo. - Bursitis submetatarsiana: las bursas fisiológicas o adventicias situadas bajo las cabezas metatarsianas se inflaman tras sobrecarga repetitiva, calzado inadecuado o metatarsalgia mecánica. El dolor se describe como quemante y difuso en la “almohadilla” plantar, con alivio parcial al descansar, imitando el disconfort del neuroma.
Hallazgos ecográficos: colección anecoica o hipoecoica, aplanada y compresible, entre la grasa plantar y la superficie plantar de la cápsula. Puede coexistir con engrosamiento del tejido celular subcutáneo y señal Doppler periférica. Se diferencia del neuroma porque la lesión bursal está plantar a las cabezas metatarsianas, no intermetatarsiana, y su contorno se distiende al presionar el transductor, fenómeno poco evidente en el neuroma sólido.
Abordaje ecográfico en el neuroma de Morton
La ecografía de un neuroma de Morton presentará una imagen como la siguiente:
El abordaje más típico es colocando la sonda a nivel plantar. A continuación veremos cómo interpretar un corte longitudinal y transversal.
Con el paciente en decúbito supino, colocamos el transductor lineal en la bóveda plantar tal como se muestra en la imagen a. Esta orientación longitudinal (eje largo) nos permite ver el espacio intermetatarsiano desde la grasa plantar hasta el ligamento intermetatarsiano transverso profundo (LITP).
En condiciones no patológicas, el nervio digital plantar común se visualiza como un cordón hiperecoico finísimo de 1-2 mm (flechas en imagen b). Cuando existe un neuroma, la imagen cambia por completo: aparece una masa hipoecoica fusiforme que engrosa el nervio y rebasa los 3 mm. En la imagen c, podemos ver el neuroma delimitado de forma longitudinal por las flechas y transversalmente por las “X”. Además, podemos observar en el asterisco que la bursa intermetatarsiana está distendida, lo que nos orienta hacia un cuadro inflamatorio de toda la zona.
Otra imagen patológica sería la siguiente:
Esta imagen nos muestra una masa de baja ecogenicidad (flechas blancas) que se continúa con el nervio digital plantar común (flecha curva negra). Las cabezas de flecha blancas nos muestra el ligamento metatarsiano, que es una estructura plana situada bajo el nervio digital plantar común.
Al girar la sonda 90º podremos evaluar la zona desde una visión transversal (imagen d).
En ausencia patológica, veremos las corticales metatarsianas de forma nítida y, entre ellas, el nervio digital aparece puntiforme y algo hiperecoico (flecha en imagen e), acompañado de la bursa (*).
En presencia de un neuroma de Morton, la imagen mostrará una masa de baja ecogenicidad como se puede observar en la siguiente imagen. Esta masa se ubicará entre los metatarsianos (mh) y está señalada con las flechas blancas.
Si queremos una imagen mucho más nítida, el test de Mulder será muy útil.
Para realizarlo, basta con “abrazar” las cabezas metatarsianas con la mano que no sostiene la onda (como hace el explorador en la imagen d).
De esta forma, el neuroma se abomba hacia la planta y sus dimensiones se volverán mucho más evidentes como se ve en la siguiente imagen (flechas en imagen f).
Esta imagen ovoidea, sólida y poco compresible, contrasta con la bursa, que tiende a colapsarse o desplazarse hacia dorsal.
En el siguiente video puedes ver cómo salta el neuroma al realizar la maniobra de compresión:
Aunque en la literatura científica lo más frecuente es encontrar el protocolo de abordaje con la sonda a nivel plantar, el abordaje dorsal merece una mención porque ofrece una ventana acústica extraordinariamente limpia.
La piel dorsal es mucho más fina que la plantar y apenas contiene grasa, de modo que con un transductor lineal de alta frecuencia bastan unos milímetros de gel y una presión mínima para obeservar el espacio intermetatarsiano en un eje longitudinal. En esta proyección el nervio interdigital plantar se reconoce como un filamento hiperecoico de 1-2 mm justo distal al ligamento intermetatarsiano transverso profundo. Cualquier engrosamiento superior a 3 mm, hipoecoico y fusiforme, debe levantar la sospecha de neuroma.
La maniobra dinámica es idéntica que en el abordaje plantar: comprimir suavemente las cabezas metatarsianas provoca el desplazamiento plantar del neuroma (muchas veces con el característico “clic”) mientras que la bursa distendida por la presión en los metatarsianos se empuja dorsalmente, reforzando el diagnóstico.
El acceso dorsal resulta especialmente útil cuando la almohadilla plantar es muy gruesa o dolorosa, o cuando se buscan neuromas pequeños que podrían pasar desapercibidos desde la planta.
Conclusiones
Integrar las proyecciones ecográficas longitudinal y transversal (eje largo para confirmar la continuidad con el nervio y eje corto para medir su diámetro real bajo estrés mecánico) convierte la ecografía plantar en una muy buena extensión del examen clínico.
Cuando el hallazgo ecográfico reproduce el dolor urente típico o desencadena el clic palpable del test de Mulder, la correlación imagen-síntoma será clara hacia el diagnóstico de neuroma de Morton.
Otra exploración del pie muy interesante en clínica es la ecografía de la fascia plantar, puedes ver nuestro último artículo tratando el tema.
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