Tendinopatía del tendón de Aquíles
La tendinopatía del tendón de Aquíles suele presentar dolor localizado en la porción media del tendón o en la inserción en el calcáneo.
La arquitectura del tendón de Aquiles se compone predominantemente de tenocitos y tenoblastos bien organizados, dispersos dentro de una jerarquía ordenada de fibrillas de colágeno (principalmente de tipo I), orientadas longitudinalmente en una red de matriz extracelular que crea un tendón robusto, grueso y redondo capaz de transmitir una fuerza significativa.
ANATOMÍA
El tendón de aquiles está inervado por el nervio sural.
Carece de una verdadera vaina sinovial y en su lugar está rodeado por una capa elástica de tejido conectivo denominada paratenón.
Mientras que la mayor parte del tendón de aquiles en sí, tiene una vascularidzación escasa, el paratenón suministra gran parte de ésta a la porción anterior del tendón, en mayor medida que a las porciones media y posterior.
La porción media del tendón, es la región menos vascularizada. La zona de 2 a 6 cm proximal a la inserción presenta una escasa vascularización, contribuyendo a dificultar la autorreparación tras los microtraumatismo.
Suele ser además la región que frecuentemente se afecta.
La función principal del tendón de aquiles es la flexión plantar del tobillo.
También ayuda a la estabilización de la articulación tibiotalar durante la marcha.
La bursa retrocalcánea se encuentra en la parte profunda del tendón, adyacente a la almohadilla de grasa de Kager dentro del receso retrocalcáneo en el calcáneo posterosuperior.
La bursa calcánea superficial se encuentra entre la inserción distal del tendón y la piel suprayacente.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles, suelen presentar dolor localizado en la porción media del tendón o en la inserción en el calcáneo.
Los pacientes describen el dolor clásicamente como: sensibilidad focal, engrosamiento localizado del tendón y deterioro funcional con las actividades de carga.
Suelen experimentar dolor matutino o rigidez durante los primeros pasos del día o dolor al comienzo de una sesión de ejercicio. El dolor puede remitir con la actividad continuada.
Sin embargo, en los casos crónicos, el dolor puede ser persistente y aparecer en reposo.
TRATAMIENTO
El pilar principal del tratamiento de la tendinopatía del tendón de Aquiles es la fisioterapia, para restaurar la capacidad del tendón de soportar cargas.
Se suelen utilizar protocolos de ejercicios con diferencias específicas en función de la localización de la tendinopatía (inserciones o cuerpo del tendón).
Para la tendinopatía de la porción media, existen seis programas de ejercicios diferentes comúnmente descritos:
- Protocolo Alfredson
- Variante de bajo volumen o «según tolerancia» del protocolo Alfredson
- Protocolo Silbernagel
- Entrenamiento de fuerza concéntrica
- Entrenamiento de fuerza de resistencia lenta pesada (HSR)
- El protocolo Stanish.
PROTOCOLO DE ALFREDSON
Este protocolo de carga excéntrica de 12 semanas incorpora una carga progresiva del tendón bajando lentamente el talón afectado por debajo del borde de un escalón, cargando excéntricamente el tendón.
Se repiten tres series de 15 repeticiones, dos veces al día, con la rodilla tanto en extensión como en ligera flexión.
El protocolo de Alfredson se modifica para la tendinopatía inserciones, donde el talón no baja por debajo del escalón.
PROTOCOLO DE SILBERNAGEL
Se trata de un protocolo excéntrico-concéntrico modificado a través de cuatro fases:
- (I) 2 semanas de elevaciones concéntricas de talones sentado y de pie
- (II) 4 semanas de elevaciones excéntricas de talones con una y dos piernas desde el borde de un escalón
- (III) la adición de pesas y ejercicios pliométricos hasta las 12 semanas
- (IV) la adición de elevaciones rápidas de talones con rebote si es necesario
PROTOCOLO HSR
El protocolo de resistencia lenta y pesada, descrito por Beyer et al.
Consiste en elevaciones lentas de talones realizadas en una máquina de elevación de pantorrillas o prensa de piernas sentada, o en un escalón de 1,5 pulgadas, con 3 s para cada fase concéntrica y excéntrica.
Este protocolo se realiza con repeticiones y series progresivas en el tiempo, tres veces por semana durante 12 semanas.
PROTOCOLO STANISH
FASE 1
3 series de 30 segundos de estiramientos de gemelo y sóleo con un intervalo de descanso entre series de 1 minuto.
FASE 2
3 series de 10 repeticiones de ejercicios excéntricos, una vez al día, siete días a la semana durante 6 semanas, con 2 minutos de descanso entre series.
FASE 3
3 series de 30 segundos con un minuto de descanso entre series, de estiramientos de gemelo y sóleo.
FASE 4
Aplicación de masaje con hielo en el tendón de Aquiles de 10 a 15 minutos tras el ejercicio.
La duración total de la intervención es de 12 semanas.
¿CUÁL ELIJO?
En general, el protocolo de carga excéntrica de Alfredson es el más utilizado y demuestra mayores mejoras en las medidas funcionales.
En el tratamiento de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles se ha descrito el protocolo Alfredson modificado, en el que el tendón se carga excéntricamente hasta la posición tibiotalar neutra para evitar el impíngement posterior del tobillo.
QUE NO SE TE OLVIDE
La parte del tratamiento relacionado con la educación sobre la expectativa y la aceptación de las molestias con los ejercicios de carga, tanto para la tendinopatía aquílea de la porción media como para la tendinopatía insercional.
Es un componente necesario de la progresión de la rehabilitación
COMPLETA EL TRATAMIENTO
Trabajar las anomalías biomecánicas de la cadena cinética puede ser de gran ayuda. También la incorporación de estiramientos de gemelos/sóleo.
La terapia manual, los tratamiento invasivos (punción seca, electrocución, telectrólisis, meuromodulación) pueden utilizarse como herramientas complementarias.
El objetivo de estas intervenciones es la modulación de los síntomas. Sin embargo, existen pruebas limitadas y contradictorias sobre su eficacia.
PRONÓSTICO
Debe iniciarse un retorno gradual y progresivo a la actividad recreativa y deportiva tras completar una rehabilitación sin dolor con ejercicios de impacto y actividades funcionales específicas del deporte.
Entre el 80% y el 90% de las personas con tendinopatía del tendón de Aquiles medio son capaces de volver a sus actividades normales sin apenas síntomas al cabo de 1 año.
Sin embargo, el entrenamiento excéntrico puede ser menos eficaz en pacientes sedentarios.
Deben fijarse objetivos realistas con los deportistas, ya que la recuperación puede ser lenta, con una
PREVENCIÓN
El fortalecimiento de la cadena cinética posterior, más allá del complejo gastrocnemio-sóleo también parece ser beneficioso.
Se recomienda optimizar tanto el movimiento de la articulación tibiotalar como el de la subastragalina.
Además, se aconseja evitar las fluoroquinolonas y otros medicamentos que puedan asociarse a la tendinopatía, especialmente en atletas con una carga de impacto elevada.
El entrenamiento del equilibrio en jugadoras de fútbol de élite también se ha sugerido como una estrategia preventiva eficaz para la tendinopatía del tendón de Aquiles.
Se necesitan más investigaciones para definir mejor el programa de prevención óptimo.
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