El dolor de cadera. Diagnóstico diferencial.

Guía completa para fisioterapeutas.

El dolor de cadera puede tener múltiples causas y, para los profesionales de la fisioterapia, es clave identificar correctamente su origen.

En esta guía, basada en los últimos avances desde el consenso de Doha (2015), te explicamos cómo realizar un diagnóstico diferencial preciso para abordar las patologías más frecuentes.

Algoritmo diagnóstico del dolor de cadera

Un algoritmo diagnóstico es una herramienta esencial para estructurar la evaluación clínica.

Aquí te mostramos los pasos fundamentales:

1. DESCARTAR RED FLAGS

Si aplicamos este algoritmo diagnóstico a la articulación de la cadera cualquier valoración clínica debe comenzar por identificar signos de alerta que puedan indicar patologías graves, como fracturas, infecciones, tumores o afecciones sistémicas que requieran derivación médica inmediata.

En la cadera nuestras alarmas pueden ser:

● Trauma reciente
● Sospecha de fractura por estrés
● Necrosis avascular
● Dolor constante/nocturno que no se alivia con nada
● Historia de cáncer
● Esteroides
● Fiebre

Aprende más sobre cómo identificar red flags en este artículo sobre dolor cervical.

2. EVALUACIÓN DEL DOLOR DE CADERA

Determina si el dolor proviene de la articulación de la cadera o de otras áreas como la columna lumbar o la pelvis. Utiliza tests ortopédicos validados como FABER, FADIR y SLR para mayor precisión.

3. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE DOLOR DE CADERA

El último paso de nuestro algoritmo diagnóstico sería clasificar el tipo de dolor de cadera para organizar las posibles causas según su origen anatómico y clínico, permitiendo establecer diagnósticos diferenciales precisos:

• Intraarticular: Las causas dentro de la articulación incluyen condiciones como el impingement femoroacetabular (FAI), desgarros labrales, fracturas de cadera, osteoartritis y necrosis avascular. Estas patologías suelen manifestarse con dolor profundo y limitación funcional significativa.
• Extraarticular: Implica estructuras alrededor de la cadera, como tendones o bursas. Estas suelen ser lesiones por sobreuso o desequilibrios biomecánicos.
• Ubicación específica del dolor:
  • Anterior: Asociado comúnmente con patologías intraarticulares como FAI o desgarros labrales.
  • Lateral: Incluye el síndrome de dolor trocantérico mayor, a menudo relacionado con la tendinopatía de los glúteos.
  • Posterior: Puede derivar de la columna lumbar, sacroilíacas, extensores/rotadores de cadera o la «cadera en resorte», siendo el principal protagonista el piramidal.
  • Medial: Incluye patologías como el groin pain o dolor inguinal, generalmente relacionado con músculos aductores.

TEST ORTOPÉDICOS DE CADERA

Los test ortopédicos con mayor validez científica para evaluar el dolor de cadera son:

• FADIR (Flexión, aducción y rotación interna)
• FABER (Flexión, abducción y rotación externa)
• SLR (“Straigth leg raise”)

FADIR (Flexión, Aducción y Rotación Interna):

• Paciente en decúbito supino, flexiona la cadera y la rodilla a 90°, lleva la cadera a aducción y rotacióninterna.
• Positivo: Dolor o limitación, sugiere pinzamiento femoroacetabular o patología intraarticular.

FABER (Flexión, Abducción y Rotación Externa):

• Paciente en decúbito supino, coloca el tobillo del lado evaluado sobre la rodilla contralateral (posición de «4») y presiona ligeramente la rodilla hacia abajo.
• Positivo: Dolor en la ingle o la región sacroilíaca, indicando disfunción de cadera o sacroilíaca.

SLR (Straight Leg Raise):

• Paciente en decúbito supino, eleva la pierna extendida lentamente desde el plano de la camilla.
• Positivo: Dolor irradiado en la pierna, indica compromiso neural (ciática o radiculopatía).

Estos tests tienen una alta sensibilidad, por tanto, si los ejecutamos de manera conjunta y todos dan negativo, con relativa certeza podrías descartar que el dolor sea consecuencia de un problema intraarticular.

IMPINGEMENT FEMOROACETABULAR. FAI

El impingement femoroacetabular (FAI) es una condición caracterizada por un contacto anormal o excesivo entre el
fémur proximal y el acetábulo durante el movimiento de la cadera, lo que puede provocar daño articular progresivo.

Existen tres tipos principales:

1. Tipo Cam:

○ Hay una deformidad en la cabeza o el cuello femoral, que pierde su forma esférica.
○ Durante los movimientos de flexión y rotación, esta irregularidad impacta contra el borde acetabular, dañando el labrum y el cartílago articular.
○ Es más común en jóvenes activos y se asocia frecuentemente con deportes.

2. Tipo Pincer:

○ Se produce por un exceso de cobertura acetabular (retroversión o sobrecrecimiento del borde acetabular).
○ El borde acetabular pinza el cuello femoral durante los movimientos, provocando lesiones labrales.
○ Más prevalente en mujeres de mediana edad.

3. Tipo Mixto:

○ Combina características de ambos tipos, con deformidades en el acetábulo y el fémur.
○ Es la forma más frecuente de FAI y suele causar daño más severo en la articulación.

Estas deformidades pueden llevar a síntomas como dolor inguinal, rigidez y limitación funcional, y se asocian con un mayor riesgo de desarrollar artrosis de cadera si no se tratan adecuadamente.

TROCANTERITIS. SÍNDROME DE DOLOR TROCANTERICO

El dolor trocantérico, anteriormente denominado «trocanteritis», es una condición caracterizada por dolor en la región lateral de la cadera, específicamente alrededor del trocánter mayor del fémur.

Según la evidencia más reciente, esta afección no es de origen inflamatorio, como sugiere el sufijo «-itis», sino que está asociada a un grupo de patologías de los tejidos blandos.
Éstas incluyen:

1. Tendinopatías glúteas:
   ○ Daño degenerativo o sobrecarga crónica de los tendones de los músculos glúteo medio y glúteo menor, los cuales se insertan en el trocánter mayor.
2. Bursopatía trocantérica:
   ○ Irritación o compresión de la bursa trocantérica, un saco lleno de líquido que reduce la fricción entre los tendones y el hueso.

Síntomas principales de la “trocanteritis”:

• Dolor lateral de cadera, que puede irradiarse hacia el muslo o la región glútea.
• Aumento del dolor al caminar, subir escaleras o permanecer acostado sobre el lado afectado.
• Dolor a la palpación del trocánter mayor.

Esta actualización en la terminología refleja una mejor comprensión de su fisiopatología y guía hacia un abordaje más adecuado el cual siempre debería estar basado en ejercicio terapéutico.

SÍNDROME DEL PIRAMIDAL

El síndrome piramidal o síndrome del glúteo profundo es una condición neuromuscular que se caracteriza por la compresión o irritación del nervio ciático a su paso por la región glútea.

Aunque inicialmente se centraba en el músculo piriforme como principal causante, el término actual refleja una visión más amplia, considerando múltiples estructuras de la región glútea.

Síntomas principales del síndrome piramidal:

• Dolor glúteo profundo: Irradia a la región posterior del muslo y ocasionalmente hacia la pierna, simulando una ciatalgia.
• Molestias al sentarse: Dolor al mantener posturas prolongadas o realizar movimientos como cruzar las piernas.
• Debilidad funcional: En ocasiones, dificultad para caminar o realizar actividades que impliquen rotación externa y abducción de la cadera.
• Sensibilidad localizada: Dolor a la palpación del músculo piriforme o estructuras vecinas.

Es importante distinguirlo de otras causas de ciatalgia, como hernias discales, estenosis del canal lumbar o radiculopatías, mediante pruebas clínicas (e.g., FAIR Test) y estudios de imagen si es necesario.

CONCLUSIÓN

Un correcto diagnóstico diferencial es lo que permite establecer el rumbo del tratamiento.

Con la entrada de hoy tienes todas las herramientas necesarias tanto para entender la parte teórica de lo que hemos explicado, como para aplicarlo de manera práctica en tu centro de trabajo con los pacientes que lo necesiten.

REFERENCIAS

Chamberlain, R. (2021). Hip pain in adults: Evaluation and differential diagnosis.
University of New Mexico, Albuquerque, New Mexico.

Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., Verrall, G., de Vos, R.-J., Vuckovic, Z., & Hölmich, P. (2021). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine, 55(19), 1097-1103. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-104968

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