Dolor lumbar. Abordaje ramo dorso-medial

El dolor lumbar es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo y afecta a personas de todas las edades, como seguro serás consciente si trabajas en clínica día a día.

Seamos sinceros, casi todos tenemos que “especializarnos” en dolor lumbar dada la gran cantidad de pacientes que acuden a nuestra consulta con este cuadro clínico.

Es por ello que este post te interesa especialmente.

• Vamos a realizar un resumen de los principales cuadros clínicos a diferenciar cuando nos enfrentamos a un dolor lumbar (no todos son iguales).
• Cómo abordar cada caso desde la fisioterapia de manera coherente, siendo la prevención un pilar fundamental.
• Y además aprenderás sobre un tipo de abordaje invasivo que puede sacarte de muchos apuros con aquellos pacientes que se estancan.

RECUERDO ANATÓMICO REGIÓN LUMBAR Y RAMO DORSO-MEDIAL

La región lumbar está compuesta por cinco vértebras lumbares (L1-L5), discos intervertebrales, músculos, ligamentos y nervios.

El ramo dorso-medial es una rama del nervio espinal que inerva las articulaciones facetarias, los músculos multífidos y los ligamentos interespinosos. Esta rama nerviosa es crucial en la percepción del dolor lumbar debido a su rol en la inervación de estructuras clave implicadas en la estabilidad y movilidad de la columna vertebral.

DOLOR LUMBAR. PATRONES CLÍNICOS

Dentro del magnífico diagnóstico médico de “lumbalgia” existe un mundo gigantesco de patrones clínicos a diferenciar para poder abordarlos de manera precisa y efectiva.

Y hablando de precisión, cabe destacar que el dolor lumbar, por definición, y estadísticamente según los datos científicos de los que disfrutamos a día de hoy es inespecífico.

En concreto entre el 90% y el 95% de los casos de dolor lumbar que acuden a nuestra consulta al ser una patología multifactorial no solemos poder concretar por qué duele, eso hace que tengamos que volvernos especialmente buenos en un entorno de incertidumbre.

PRINCIPALES CUADROS CLÍNICOS DE DOLOR LUMBAR

El dolor lumbar puede manifestarse de diversas formas y con diferentes grados de severidad. Específicamente podemos hablar desde la fisioterapia de 3 patrones clínicos bien diferenciados en función de las características del dolor del paciente:

• DOLOR MECÁNICO/NOCICEPTIVO
• DOLOR NEUROPÁTICO
• BANDERAS ROJAS

El diagnóstico del dolor lumbar a menudo se basa en una combinación de la historia clínica del paciente, un examen físico detallado y pruebas de imagen como radiografías, resonancia magnética o TACs en casos en los que hay que descartar patología grave.

DOLOR LUMBAR. TIPOS

El manejo del dolor lumbar debe ser integral y personalizado, considerando las necesidades específicas de cada paciente.

Dentro del tremendo conglomerado de pacientes que se agrupan en los pacientes con dolor lumbar tenemos un gran elenco que pertenecen al grupo de pacientes con dolor crónico, el cual es aún un caso más complejo.

Sin entrar en grandes detalles os vamos a ofrecer una serie de características con las que podréis identificar qué cuadro clínico presenta vuestro paciente y actuar en consecuencia.

DOLOR MECÁNICO

El dolor lumbar de características mecánicas es un tipo de dolor en la parte baja de la espalda que suele estar relacionado con la estructura y función del sistema musculoesquelético.

Las principales características de este tipo de dolor incluyen:

● Relación con el movimiento: El dolor suele empeorar con el movimiento y mejorar con el reposo. Actividades como levantar objetos pesados, girarse, agacharse o estar de pie durante mucho tiempo pueden aumentar el dolor.

● Inicio gradual: En muchos casos, el dolor mecánico lumbar se desarrolla de manera gradual, generalmente como resultado de la acumulación de microtraumas o sobrecargas mecánicas.

● Localización del dolor: El dolor se localiza principalmente en la región lumbar y puede irradiarse hacia las nalgas o la parte posterior de los muslos, pero raramente más allá de las rodillas.

● Alivio con reposo: El dolor suele mejorar con el descanso, especialmente al acostarse en posiciones que descarguen la columna, como tumbado en posición fetal o con las piernas ligeramente elevadas.

● Ausencia de síntomas neurológicos graves: A diferencia del dolor neuropático, el dolor mecánico lumbar rara vez se asocia con síntomas neurológicos como debilidad muscular significativa, pérdida de reflejos o alteraciones sensitivas graves.

Con esta imagen se puede ver mucho más en detalle la forma de aplicación. En la imagen de la izquierda vemos donde introducir las agujas en el paciente y en la parte derecha de la imagen observamos la imagen ecográfica que justifica nuestro tratamiento.

La imagen ecográfica representa una lesión de esguince de tobillo con afectación tanto del LPAA como la acumulación de líquido sinovial en el receso articular.

DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático es un tipo de dolor que resulta de una lesión o disfunción en el sistema nervioso, ya sea a nivel central (cerebro y médula espinal) o periférico (nervios fuera del cerebro y la médula espinal).
A diferencia del dolor nociceptivo, que está relacionado con un daño en los tejidos, el dolor neuropático proviene de una alteración en la transmisión de las señales nerviosas.

Aquí están sus principales características:

● Sensación de ardor o quemazón: El dolor neuropático a menudo se describe como una sensación de ardor, calor o quemazón en la zona afectada.

● Dolor punzante o eléctrico: También puede manifestarse como dolor agudo, punzante, o similar a descargas eléctricas, que puede ser intermitente o continuo.

● Entumecimiento y hormigueo: Es común que se presenten sensaciones anormales como entumecimiento, hormigueo o parestesias en la zona afectada.

● Dolor continuo o espontáneo: El dolor neuropático puede ser persistente y presente incluso en ausencia de un estímulo evidente. A veces, el dolor puede surgir de manera espontánea sin un desencadenante claro.

● Alteraciones sensoriales: Las personas con dolor neuropático pueden experimentar sensaciones anormales o una disminución en la sensibilidad en la zona afectada. Por ejemplo, puede haber áreas donde la sensación táctil o de temperatura está reducida o distorsionada.

● Disfunción nerviosa identificable: En muchos casos, el dolor neuropático está asociado con una lesión o enfermedad específica que afecta los nervios, como neuropatía diabética, neuralgia postherpética, esclerosis múltiple, lesiones medulares, o daño nervioso por cirugía o trauma.

BANDERAS ROJAS

En el contexto de la fisioterapia, las «banderas rojas» en el dolor lumbar son signos y síntomas que sugieren la presencia de condiciones serias subyacentes que requieren una evaluación médica urgente y, posiblemente, una intervención que va más allá del tratamiento conservador.

Estas banderas rojas ayudan a identificar pacientes con riesgo de sufrir enfermedades graves como cáncer, infecciones, fracturas o trastornos neurológicos severos.

Aquí están las principales características:

● Historia de cáncer
● Pérdida de peso inexplicada
● Dolor nocturno o en reposo
● Historia de trauma significativo
● Uso prolongado de corticosteroides
● Fiebre o escalofríos
● Historia de infecciones o enfermedades inmunosupresoras
● Incontinencia urinaria o fecal, y anestesia en silla de montar
● Déficit neurológico progresivo
● Dolor constante y severo que no se modifica con ningún tratamiento

ABORDAJE INVASIVO DEL RAMO DORSO-LUMBAR

En la región lumbar, veremos la imagen que nos deja la formación vertebral. Vemos la espinosa, la formación de la lámina, la apófisis articular y encima de esta, encontraremos la formación hiperecoica justo encima de la faceta que corresponderá con el ramo dorso medial.

Aquí es muy importante jugar con la inclinación de la sonda, siendo muy sutiles, justo en el corte que estamos viendo. Así que debemos ver esta imagen hiperecoica, muy pequeña, y a veces proyectada hacia la lámina o encima de la faceta, donde veremos el ramo dorso medial.

Para abordarlo, haremos Una entrada en eje largo atravesando la musculatura longisima, erectora de la columna, dirigiéndonos hacia esa zona de la apófisis articular para llegar al ramo dorsal, ya que debemos ser muy sutiles para poder visualizar claramente este ramo, intentaremos ver claramente la aguja para saber cuando estamos en nuestra estructura diana.

Una vez que nos encontramos pegaditos al ramo dorso medial, aplicamos la corriente y vemos que la respuesta motora incluye la contracción de la musculatura paravertebral en el área correspondiente.

DOLOR LUMBAR. ABORDAJE EN VÍDEO

Os dejo con el vídeo donde vas a poder observar mucho mejor todo lo que te hemos contado en este post.

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