La verdad sobre los ejercicios excéntricos en tendinopatías

Durante años, el ejercicio en el que se piensa para resolver una “tendinitis” es la contracción excéntrica.

Sin embargo, en el artículo de hoy desarrollaremos por qué el tendón no mejora porque el ejercicio sea isométrico, concéntrico o excéntrico.

Aprenderás cuál es la variable que realmente importa y cómo aplicar esto a tu realidad clínica.

Lo que dice la evidencia científica sobre los ejercicios excéntricos para el tendón

No se puede negar que el ejercicio excéntrico haya mostrado una gran eficacia en tendinopatías. Revisiones y metaanálisis recientes encuentran que el trabajo excéntrico es eficaz para reducir dolor en tendinopatías como la aquílea o la rotuliana.

Probablemente por esto, durante años, se ha considerado al excéntrico como el estándar de la rehabilitación en tendones. Sin embargo, que el excéntrico sea eficaz no implica que sea el único camino, ni que vaya a funcionar para todas las tendinopatías.tre lo que el paciente puede hacer y lo que nosotros creemos que debe hacer, dando una dosis exacta.

¿Qué hace que el excéntrico funcione en tendinopatías?

El ejercicio excéntrico es una forma muy eficaz de poner carga en el tendón. Permite generar niveles altos de tensión y, si pautas un tempo lento en el descenso, aumentas el tiempo bajo tensión. Esto, en la práctica, hace que el tendón reciba un estímulo más consistente.

Además, esta modalidad de ejercicio tiende a favorecer un movimiento más controlado. Sin que el paciente pueda usar la inercia del movimiento para hacer menos esfuerzo, compensar con otras partes del cuerpo…

Y hay un último punto que explica por qué muchos protocolos excéntricos funcionan tan bien: son fáciles de estandarizar. El paciente entiende rápido qué tiene que hacer, el terapeuta puede ajustar parámetros muy concretos (rango, tempo, asistencia, carga), y eso facilita mantener continuidad y progresión semana a semana.

¿Qué ocurre si comparamos un protocolo excéntrico a otro tipo de protocolo para tendinopatías?

Uno de los artículos más citados para resolver esta pregunta es el de Beyer R. y colaboradores. En él se compararon 2 grupos (excéntricos vs ejercicio de fuerza pesado) para el tendón de Aquiles.

Ambos grupos mejoraron de forma robusta en dolor y función, y esas mejoras se mantuvieron al año. Lo relevante clínicamente es que no hubo diferencias en la magnitud de mejora entre grupos. Aunque el ejercicio de fuerza generó mayor adherencia y satisfacción.

Esto nos empieza a dar pistas sobre si lo que realmente funciona es el tipo de contracción o es otra variable.

Para el tendón rotuliano, se han obtenido conclusiones similares. En el ensayo de Mads Kongsgaard et al se compararon 3 estrategias durante 12 semanas: 

• Infiltración corticoidea
• Enfoque con excéntrico
• Programa HSR (fuerza pesada y lenta.

El resultado a las 12 semanas fue el de una mejoría en todos los grupos. Pero en el seguimiento (medio año), el grupo de corticoide empeoró, mientras que los grupos de ejercicio mantuvieron las mejoras. Es decir: tanto excéntrico como HSR fueron opciones válidas a medio plazo.

Si no es el excéntrico, ¿qué hace que la tendinopatía mejore?

La forma correcta sobre la que debes razonar, no es el tipo de contracción, sino la cantidad de dosis que estás dando a un tendón.

Los excéntricos son una muy buena forma de dar carga al tendón. Pero su eficacia se limita a eso, cargar el tendón.

Lo que importa es la dosis, y esta dosis se puede dar a través de otro tipo de contracción como la concéntrica o la isométrica.

De hecho, otros tipos de contracciones pueden tener más sentido y ser más eficaces según el tipo de tendinopatía y la fase en la que se encuentre el paciente.

En definitiva, lo que marca la diferencia real en un protocolo de rehabilitación no es el tipo de contracción. Es dar una dosis óptima y someter al tendón a una exposición progresiva a la carga suficiente, con buena adherencia y durante el tiempo necesario.

¿Cuál es la mejor forma de empezar la rehabilitación de un tendón?

Antes de decidir si vas a usar isométricos, isotónicos o excéntricos, la pregunta que debes hacerte es sobre cómo de reactivo está el tendón del paciente.

No es lo mismo un paciente con un dolor estable y predecible desde hace meses, que otro con un tendón muy reactivo y dolor agudo tras haber sobrecargado el tendón durante el fin de semana anterior.

En definitiva:

• Si el dolor aparece con poca carga.
• Si hay dolor en reposo o rigidez matutina marcada.
• Si un esfuerzo pequeño deja al paciente peor durante 24–48 horas.

Estás delante de un tendón reactivo que tolerará poca carga de entrada.

Por eso, en tendones muy reactivos, a veces un isométrico es un buen primer paso. Este tipo de contracción suele permitir meter tensión con una ejecución sencilla y controlada. Otras veces, incluso mejor que el isométrico es un isotónico lento, con poco rango y una carga liviana.

Por tanto, la idea principal que debes llevarte es esta: 

No eliges el ejercicio por el tipo de contracción que provoca. Lo eliges por lo que te deja hacer con la carga.

La clave estará en pensar siempre en la dosis, no en el tipo de ejercicio.

Cómo ajustar y progresar la carga para que el ejercicio funcione al tratar tendinopatías

Una vez evaluado el nivel de irritabilidad de tu paciente, queda encontrar la dosis adecuada de rehabilitación. Y una vez la encuentres, realizar una sobrecarga progresiva semanal con sentido.

Evitar uno de los errores más comunes que es hacer cambios estructurales en cada sesión. Deberás monitorizar el dolor durante la sesión y a las 24 horas siguientes. Si todo va bien, los ajustes serán leves y progresivos.

Cuando toca ajustar la dosis, la lógica es simple: antes de hacer cambios estructurales y cambiar distintas variables a la vez, deberás hacerlo de forma suave. Así, si algo no funciona, sabrás de donde viene.

Dentro de las variables que puedes cambiar, están el rango de movimiento, volumen semanal, descanso entre series, tempo… todo eso ya lo explicamos en nuestro artículo sobre evitar reagudizaciones al hacer ejercicio terapeútico.

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Conclusiones

La eficacia de los ejercicios excéntricos en tendinopatías es innegable. Son una forma práctica de meter tensión y tiempo bajo tensión, además de ser fácil de estandarizar la exposición y hacer progresiones.

No obstante, al comparar los excéntricos con otros enfoques de carga bien construidos (como HSR), las mejoras en dolor y función pueden ser muy similares. 

La clave será dejar de razonar en base a “tipos de ejercicios” y hacerlo en base a la dosis que estás dando al tendón.

Bibliografía

Beyer, Rikke Beyer, Kongsgaard, Mads Kongsgaard, Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704–1711. https://doi.org/10.1177/0363546515584760

Kongsgaard, Mads Kongsgaard, Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., Kaldau, N. C., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(6), 790–802. https://doi.org/10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x

Malliaras, Peter Malliaras, Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: A systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine, 43(4), 267–286. https://doi.org/10.1007/s40279-013-0019-z

Prudêncio, Diego Ailton Prudêncio, Maffulli, N., Migliorini, F., Serafim, T. T., Nunes, L. F., Sanada, L. S., & Okubo, R. (2023). Eccentric exercise is more effective than other exercises in the treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: Systematic review and meta-analysis. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation, 15(1), 9. https://doi.org/10.1186/s13102-023-00618-2