El esguince de tobillo del ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA) es la lesión más común cuando existe un mecanismo de inversión forzada en el tobillo.
Ese mecanismo de inversión forzada es el típico que seguramente has tenido alguna vez, y de no ser así, el que te viene a la cabeza cuando piensas en una torcedura de tobillo.
Como consecuencia de ese movimiento que sobrepasa los límites fisiológicos para los que está diseñada la articulación el LPAA se estira en exceso, cuya consecuencia es una afectación de dicho ligamento y potenciales daños colaterales.
Las últimas revisiones de guías de práctica clínica abogan por un tratamiento activo centrado en el movimiento, evitar reposos prolongados, evitar el uso de AINEs y la educación.
Estoy seguro que al final de la lectura saldrás con herramientas más que de sobra para abordar a este tipo de pacientes.
Mecanismo de lesión del esguince de tobillo
El mecanismo de lesión más frecuente combina aducción del antepié, inversión del retropié y rotación externa de la tibia con el tobillo en flexión plantar. Dependiendo de la magnitud y dirección de la fuerza, uno o más de estos ligamentos pueden verse afectados.
El LPAA es el más débil y el que se lesiona con mayor frecuencia, seguido por el LPC y, en menor medida, el LPAP. De hecho, aproximadamente el 70% de los esguinces laterales afectan exclusivamente al LPAA.
Tipos de esguince de tobillo
Según la gravedad del mecanismo lesional, podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres grados:
- Grado I (leve): se produce un estiramiento del ligamento sin rotura macroscópica. El paciente experimenta molestias leves, sin inestabilidad articular ni pérdida funcional significativa.
- Grado II (moderado): existe una rotura parcial del ligamento, acompañada de dolor moderado, hinchazón y hematoma. Aparece cierta inestabilidad y dificultades para soportar peso.
- Grado III (severo): implica una ruptura completa del ligamento, con dolor intenso, inflamación importante y hematoma marcado. Se observa una inestabilidad funcional severa, lo que compromete la capacidad de carga y aumenta el riesgo de lesiones recurrentes.
Aunque muchas veces se considera una lesión menor, el esguince de tobillo puede dejar secuelas si no se trata adecuadamente.
Curiosamente, algunos estudios han demostrado que los esguinces leves tienen un mayor riesgo de recaída que los graves, posiblemente debido a un manejo insuficiente en las fases iniciales de recuperación.
REGLAS DE OTTAWA
Para sorpresa de muy pocos, el tratamiento de inmovilización de unas 2 semanas, más una radiografía de “regalo”, que usualmente se suele pautar en urgencias o servicios médicos va completamente en contra de lo que realmente es un correcto manejo del esguince de tobillo.
Una de las prioridades en un esguince de tobillo, es hacer un correcto diagnóstico diferencial para no dejar pasar lesiones graves como una fractura del quinto metatarsiano.
Según las reglas de Ottawa, el paciente debería realizar una radiografía si presenta dolor en la región y al menos uno de estos 3 signos:
- Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.
- Dolor a la palpación del hueso navicular.
- Incapacidad funcional para caminar al menos 4 pesos.
Reglas de Ottawa para esguinces de tobillo:
- Gracias a esta sencilla herramienta podemos ahorrar mucho dinero en servicios públicos y radiación innecesaria a aquellos pacientes que no necesiten pruebas de imagen.
- Seremos más efectivos a la hora de catalogar la severidad del esguince de tobillo de LPAA en cada uno de sus grados.
Sobre la sensibilidad y la especificidad de las reglas de Ottawa:
Esta herramienta es altamente sensible (96,4%-99,6%) y no tan específica (26,3%-47,9%). Esto implicará:
- Alta sensibilidad: si un paciente tiene una fractura, es muy probable que las reglas sean positivas, es decir, que indiquen la necesidad de una radiografía. Esto las hace útiles para descartar fracturas, ya que un resultado negativo implica que la probabilidad de fractura es muy baja.
- Baja especificidad: Al no ser muy específicas, pueden indicar la necesidad de una radiografía en casos donde no hay fractura. Aquí entrará también en juego el juicio del clínico para tomar la decisión de derivar o no al paciente.
No pierdas detalle de lo que viene a continuación, ya que el tratamiento de un esguince de tobillo de LPAA necesita ser comprendido con meticulosidad y eso es lo que vas a ser capaz de obtener en los siguientes párrafos y en el vídeo que tienes depositado al final del post.
Ejercicios de rehabilitación para un esguince de tobillo
Sí, el título habla directamente de ejercicios, es porque quiero que te lleves una idea clara de este post, y es que el tratamiento de un esguince de tobillo de LPAA pasa desde la fase más inicial por actividad. Nada de reposos prolongados, ni mucho menos escayolas.
Dividiremos la rehabilitación de un esguince de tobillo de LPAA en 3 fases.
Fase 1 – Restauración de movimientos y reparación de tejidos (Semana 1-2)
Los objetivos son claros teniendo en cuenta el título. Vamos a pasar a mostrarte cómo llevarlo a cabo, no sin antes recordaros que tenéis al final de la publicación un vídeo donde se explica todo con apoyo visual y auditivo.
Como ya viene siendo habitual tenemos 3 bloques dentro de esta fase: Movilización, Activación e integración.
- Movilización: Emplearemos estrategias analgésicas que trabajen el ROM en flexión dorsal del tobillo (DFROM) y el Hallux CARS en rangos no dolorosos. Dosis: 2-3 minutos.
- Activación: Trabajo de la flexión plantar tanto en rangos no dolorosos como de forma isométrica. Dosis: Respectivamente, 2×5/10 y 3×15 20’’
- Integración: DFROM bajo carga, trabajo de estabilidad y fuerza en plano sagital y caminar talón – punta. Dosis: Respectivamente, 3×3-5, 3×6-8 y caminar entre 1 o 2 minutos.
Fase 2 – Funcionalidad y fuerza (Semana 3-4)
En esta fase seguiremos trabajando aumentando la complejidad e intensidad sobre la base que hemos creado durante la Fase 1 para crear un tobillo fuerte que prevenga a nuestro paciente de futuras lesiones.
Dentro de esta fase volvemos a tener los mismos bloques previamente citados, que como ya sabéis ayudan a nuestro paciente a adquirir un estímulo más completo alrededor de la patología que estemos tratando, en este caso el esguince de tobillo del ligamento LPAA.
- Movilización: Continuamos con las mismas estrategias citadas en fase 1 aumentado en el ROM a lo máximo posible. Dosis: 2 o 3 minutos.
- Activación: Nuestra actuación en este bloque girará en torno a tres ejercicios. El trabajo de los últimos grados de flexión plantar, inversion heel raise y control de la fase excéntrica. Dosis: 3×8-10 los dos primeros y 3×6-8 del trabajo excéntrico.
- Integración: Aquí ya en el bloque final de la fase 2 de haber hecho bien nuestro trabajo y contando con que no hubiera habido ninguna complicación durante el proceso.
Tenemos vía libre para dar caña a ese tobillo, os voy a poner tres ejemplos con sus respectivas dosis y tendréis el resto del tratamiento completo de este último bloque (y crucial) en el vídeo de nuestra docente Cristina.
Los ejercicios sugeridos en el post van a ser la zancada cossac (3×6-8), isométricos reactivos (3×6) y hop lateral a una pierna (3×6-8) metiendo ya por último trabajo pliométrico también.
Para descubrir los otros 3 ya sabes a donde tienes que ir…
Fase 3 – Final de la recuperación del esguince de tobillo
Es la fase donde de ser necesario trabajaremos de forma más específica las demandas físicas del deporte o actividad que quiera realizar nuestro paciente.
Por tanto, corre de tu mano estar informado para ser capaz de adaptar individualmente cada caso.
INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO
Si eres fisio estoy seguro que la frase de “esguince mal curado” has perdido la cuenta de cuantas veces la has escuchado.
Pese a que tras estas frases, a menudo, hay más de mito que verdad, este no es el caso y te voy a explicar por qué.
Un esguince de tobillo de LPAA, tratado de forma incorrecta puede derivar en inestabilidad crónica de tobillo. Lo cual aumenta la probabilidad de volver a lesionarse, y hace que nuestros pacientes vivan condicionados por ese esguince que un día decidieron pasar por alto.
Pero, ¿Qué es esto de la inestabilidad crónica de tobillo? ¿Y, por qué surge tras una esguince de tobillo de LPAA qué fue mal abordado?
Como se explica en el inicio, un esguince de tobillo de LPAA se produce por un mecanismo de inversión forzada. Llevando la articulación a grados de movimiento no fisiológicos, por tanto, el ligamento incapaz de resistir esa fuerza de estiramiento se distiende o se rompe.
A raíz de ese momento hay una pérdida de información propioceptiva gigante, es decir, la información que recibe nuestro cerebro de ese ligamento disminuye en cantidad y calidad.
Además, si la rehabilitación es incorrecta en el plazo biológico de 4 semanas que suele durar la reparación de este tejido las características de tensión y soporte de cargas por parte del ligamento serán más ineficientes.
Ambas condiciones (es mucho más complejo, pero en resumen es esto lo que ocurre) dan lugar a un ambiente perfecto para volver al LPAA menos capaz y el organismo contar con menos recursos para manejar la situación de su tobillo.
Así aparece lo que da título a este apartado, la inestabilidad crónica de tobillo. Patología bastante explícita en su nombre sobre que genera, y muy tediosa a la hora tanto de padecerla como de tratarla. Cuyo mejor manejo es la prevención siguiendo los pasos e información compartida respecto al esguince de tobillo del LPAA en el post.
CONCLUSIÓN
El esguince de tobillo del LPAA es una patología que de no hacerle caso puede generar graves problemas a futuro. Por ello te ánimo a no desprestigiarla y tratarla con la rigurosidad que aquí desde Easy hemos decidido ofrecerte.
VÍDEO. ESGUINCE DE TOBILLO, EJERCICIOS
Para completar la información expuesta hemos preparado un vídeo de lo más didáctico.
No te quedes a medias. Haz clic aquí o en la imagen.
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BIBLOGRAFÍA
McGovern, R. P., & Martin, R. L. (2016). Managing ankle ligament sprains and tears: Current opinion. Open Access Journal of Sports Medicine, 7, 33–42. https://doi.org/10.2147/OAJSM.S72334
Petersen, W., Rembitzki, I. V., Gösele Koppenburg, A., Ellermann, A., Liebau, C., Brüggemann, G. P., & Best, R. (2013). Treatment of acute ankle ligament injuries: A systematic review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 133(8), 1129–1141. https://doi.org/10.1007/s00402-013-1742-5
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