En el artículo de hoy aprenderás a crear el entorno fisiológico que favorece la recuperación de la tendinopatía proximal isquiotibial persistente.
Como venimos diciendo en las publicaciones precedentes del blog, el ejercicio es y seguirá siendo el pilar principal en la rehabilitación de un tendón. Sin embargo, en tendones en fase degenerativa, que no terminan de evolucionar e incluso sufren recidivas, se necesita algo más.
Ese algo más es lo que vamos a tratar en la publicación de hoy.
¿Por qué se cronifica una tendinopatía proximal isquiotibial?
La tendinopatía proximal de isquiotibiales se manifiesta como dolor profundo y localizado en la tuberosidad isquiática, que se agrava al correr (especialmente a ritmos altos), al inclinar el tronco hacia delante y al estar sentado, sobre todo, en superficies duras.
Como cualquier tendinopatía, se va a generar y cronificar debido a una gestión inadecuada de la carga. En este tendón en concreto, picos de volumen o intensidad (series rápidas, cuestas, cambios de ritmo), junto a sedestación prolongada en el día a día, sostienen el estímulo compresivo y evitan que el tendón recupere capacidad.
Dentro de los factores locales que perpetúan los síntomas están la cizalla y compresión en la entesis. Estas fuerzas se dan durante movimientos de flexión/adducción de cadera (propio del gesto de correr rápido y de estiramientos intensos).
En algunos casos, además, se desarrolla fibrosis peritendinosa que puede atrapar el nervio ciático, añadiendo dolor neuropático, lo que complica aún más la resolución.
Una de las claves para la recuperación de este tendón es controlar la compresión (sedestación, estiramientos agresivos, gestos en flexión profunda). No te focalices únicamente en dosificar la carga del entrenamiento.
Diagnóstico diferencial de la tendinopatía proximal de isquiotibiales
Existen otras entidades clínicas que pueden dar una sintomatología similar a la de la tendinopatía proximal isquiotibial. Mucho cuidado con pasarlas por alto:
- Rotura parcial o avulsión proximal: suele ser de inicio brusco (tras un sprint o resbalón). A veces el paciente describe un “chasquido”, presenta hematoma y pérdida de fuerza inmediata.
El dolor es más agudo que en la tendinopatía crónica y existirá una limitación para la contracción resistida. La diferencia principal con la tendinopatía es que, en esta, su inicio es insidioso y no hay hematoma. - Bursitis isquiática: dolor muy marcado al sentarse en superficies duras y a la presión directa sobre la tuberosidad. Los estiramientos de isquios suelen provocar menos dolor que en la tendinopatía.
La diferencia principal es que la imagen (sobre todo en resonancia magnética) muestra líquido e inflamación de la bursa sin el engrosamiento/degeneración tendinosa típico, y la sensibilidad se focaliza sobre la bursa más que en la inserción en tensión. - Dolor referido lumbosacro: dolor menos focal que varía con los movimientos de columna (flexión/extensión) y con las pruebas de estrés lumbopélvico. El dolor puede ser irradiante y acompañarse de neurodinámica positiva.
La diferencia principal es que, a diferencia de la tendinopatía, el dolor no se reproduce de forma consistente con flexión de cadera + extensión de rodilla y mejora/empeora al modular la columna. - Irritación del nervio ciático: dolor de carácter neuropático, que empeora con sedestación prolongada y con pruebas neurodinámicas.
Puede coexistir con fibrosis peritendinosa o atrapamiento en el espacio isquiofemoral. La diferencia principal es la presencia de parestesias y la provocación neural, mientras que en la tendinopatía pura predomina un dolor mecánico insercional sin síntomas neurales.
Cómo resolver la tendinopatía crónica del tendón proximal isquiotibial gracias a la electrólisis percutánea
Lo primero a tener en cuenta para la realización de este abordaje, es la posición del paciente.
Deberemos colocar la pierna del paciente sobre tu muslo, de forma que tengamos un control activo de esta.
Tras esto, pasaremos al uso del ecógrafo. La referencia anatómica clave para este abordaje es la tuberosidad isquiática.
Si basculas la sonda hacia lateral, estarás cortando sobre todo la porción tendinosa del bíceps femoral. Más a medial será la porción de semitendinoso y aún más a medial la porción del semimembranoso.
Teniendo en cuenta esto, el abordaje invasivo se hará de la siguiente forma:
Durante el abordaje, es típico sentir una resistencia al introducir la aguja, ejercida por la fascia que envuelve los 3 tendones. Para superar esta resistencia, habrá que ejercer una fuerza totalmente perpendicular con la aguja, proyectándola en la dirección a la cortical de la tuberosidad isquiática.
Como ya sabrás a raíz de nuestras publicaciones anteriores, en Easy damos mucha importancia a la aplicación de electrólisis sin dejar nada al azar. Dando la dosis exacta que el tejido necesita en base al voltaje (distinto en cada dispositivo), el tejido en el que aplicamos la corriente, el estadío de la lesión y la última evidencia científica. Esto es algo en lo que insistimos en nuestra formación de invasiva.
En el caso de un tendón en fase degenerativa, buscaremos aplicar una energía total de 22500 mJ. Con nuestra máquina de electrólisis se traduce en 12 aplicaciones de 20 segundos y con una intensidad de 3 mA.
Revisión de la evidencia para la electrólisis percutánea en tendinopatía proximal de isquiotibiales
La base científica específica sobre electrólisis percutánea en la tendinopatía proximal de isquiotibiales es limitada. Hay pocos estudios de calidad y prácticamente no existen ensayos controlados para este tendón en concreto.
El artículo más útil describe, con guía ecográfica, la aplicación de electrólisis cuando la tendinopatía proximal se acompaña de atrapamiento del nervio ciático. El origen de este dolor neuropático puede pasar desapercibido y la electrólisis puede dar grandes resultados. La diana es una banda fibrosa que “adhiere” el semimembranoso al trayecto del ciático a nivel de la tuberosidad isquiática.
La corriente galvánica aplicada con la aguja produce una ablación electroquímica controlada del tejido cicatricial. Es un procedimiento breve y bien tolerado. Los autores observaron mejoría del dolor y retorno a la actividad sin necesidad de detener la vida laboral o deportiva.
Más allá de ese subtipo, no hay ensayos específicos en este tendón. No obstante, la evidencia agregada en otras tendinopatías (patelar, plantar, epicondílea, manguito…) es útil para fijar expectativas. Dos metaanálisis señalan que la electrólisis, sobre todo cuando se combina con ejercicio excéntrico o de alta carga, reduce el dolor a corto y medio plazo y puede mejorar la función. La heterogeneidad de protocolos y el riesgo de sesgo obligan a integrarla como adyuvante y no como “terapia única”.
¿Cómo detectar si una ciatalgia tiene como origen una fibrosis entre el tendón y el nervio ciático?
En el artículo de Mattiussi G y colaboradores, sostienen que la exploración clínica por sí sola no basta. Hay muchos otros posibles puntos de atrapamiento en la región glútea profunda y el diagnóstico de exclusión debe ir apoyado por imagen.
Recomiendan usar la ecografía para demostrar la fibrosis y la resonancia para cartografiar otras causas y descartar alternativas.
Si la palpación en la tuberosidad isquiática y los gestos que combinan flexión de cadera con extensión de rodilla reproducen el dolor neuropático, y la ecografía muestra una banda hiperecogénica en la interfase entre el tendón proximal y el nervio ciático.
Para distinguir una imagen ecográfica normal de esta zona y una imagen patológica con fibrosis, atento a las siguientes imágenes:
Esta primera imagen, corresponde a un sujeto sano. La flecha señala al nervio ciático, el asterisco el tendón. IT es la tuberosidad isquiática y Q y GM corresponde a los músculos cuadrado femoral y glúteo mayor.
Esta segunda imagen, muestra la fibrosis existente entre el nervio, de nuevo señalado con una flecha y el tendón, bajo las letras «SM». A difernecia de la imagen anterior, podemos ver una acumulación fibrótica entre ambas estructuras que no debería estar ahí.
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Conclusiones
En la tendinopatía proximal de isquiotibiales, la electrólisis percutánea encajará cuando el cuadro es crónico, con signos degenerativos y mala tolerancia a la carga pese a un programa de ejercicio adecuado para la musculatura isquiotibial.
En el subtipo con fibrosis peritendinosa y clínica neural compatible, ofrece una diana anatómica que puede mejorar el dolor y la función si se aplica de forma precisa.
Su utilidad clínica radica en facilitar cambios locales del tejido y permitir reintroducir carga en el tejido. Su papel nos permitirá abrir una ventana para trabajar fuerza específica y progresión de volumen a la vez que reducimos su reactividad mediante el control de la compresión y la carga de entrenamiento.
Bibliografía
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