Como sabes, además del ejercicio terapéutico, en Easy optamos por la ecografía como otro de los pilares fundamentales en la fisioterapia.
La ecografía en fisioterapia, nos permite realizar una evaluación precisa de las estructuras anatómicas internas, facilitando el diagnóstico diferencial y la planificación de un tratamiento personalizado.
Además, proporciona feedback visual en tiempo real, lo que mejora la comprensión del paciente sobre su condición y optimiza el seguimiento de su recuperación.
En este post, aprenderás cómo la ecografía puede ayudarnos en el abordaje de un paciente con una lesión en el tobillo.
Ligamentos del tobillo: anatomía
El tobillo está compuesto por tres articulaciones principales: tibiotalar (talocrural), subtalar y sindesmosis distal tibiofibular. Un esguince lateral de tobillo ocurre cuando se lesionan los ligamentos de la parte externa, entre ellos el ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneo calcáneo (LPC) y el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).
Recuerda que cuando un esguince se produce, el LPAA es el más vulnerable y el más afectado (70% de los casos), seguido del LPC y, en menor medida, del LPAP.
Diagnóstico del esguince a través de la ecografía
Antes de explicar la anatomía normal y patológica de los ligamentos relacionados con un esguince de tobillo, recuerda tener siempre en mente realizar un buen diagnóstico diferencial.
Tener en cuenta cuál ha sido el mecanismo lesional puede darnos muchas pistas.
Las entidades patológicas a diferenciar son:
- Fracturas: se sospechan cuando hay dolor en la zona maleolar o del mediopié acompañado de sensibilidad ósea en puntos específicos (maléolos, base del quinto metatarsiano, hueso navicular) o incapacidad para soportar peso durante al menos cuatro pasos. Recuerda que las reglas de Ottawa son muy útiles para determinar la necesidad de radiografías.
- Esguince alto de tobillo: provocado por rotación externa del pie y/o dorsiflexión extrema, con dolor e hinchazón que ascienden en la zona de la sindesmosis. Se puede evaluar con la prueba de compresión, rotación externa y dorsiflexión, aunque su detección en fase aguda puede ser difícil.
- Síndrome del cuboides: se asocia a una fuerza de inversión excesiva en flexión plantar, lo que provoca dolor e hinchazón en la región dorsolateral del pie. Se puede identificar con la prueba de aducción mediotarsiana.
- Esguince medial: se origina por mecanismos de pronación-abducción o rotación externa, provocando dolor en la cara interna del tobillo. En casos graves, puede haber dolor lateral por pinzamiento óseo. Se evalúa con la prueba de eversión y la de Kleiger.
- Lesiones osteocondrales (OCD): son lesiones del cartílago articular que pueden aparecer tras traumatismos de tobillo. Debemos sospechar cuando hay dolor persistente, inestabilidad, crepitación y/o bloqueo articular, especialmente cuando los síntomas persisten más de 4 a 6 semanas tras un tratamiento conservador. Su diagnóstico requiere resonancia magnética.
Ecografía y anatomía del tobillo
Empezaremos identificando el ligamento peroneoastragalino anterior. Para realizar correctamente su evaluación ecográfica, deberemos localizar 2 referencias anatómicas: el maleolo externo y el cuello del astrágalo.
Deberemos colocar el pie en ligera inversión para poner cierta tensión en las estructuras ligamentosas, haciendo desde esta posición un corte longitudinal.
La anatomía normal a la ecografía se verá como en la siguiente imagen:
La estructura laminar que va desde la cortical del peroné hasta la cortical del astrágalo será el ligamento peroneoastragalino anterior. Por debajo de él, vamos a encontrar un receso graso, en el que en caso de patología podremos observar líquido intraarticular.
Para realizar una correcta evaluación del ligamento, lo ideal será hacer maniobras dinámicas hacia la inversión con las que ver el comportamiento del ligamento a nivel de sus anclajes.
Con respecto al ligamento peroneo-calcáneo, este forma una base para los tendones de los peroneos, que pasan justo por encima de él. Es un ligamento estabilizador, más grueso que el LPPA.
La forma más sencilla de evaluarlo es a través de un corte transversal. Identificando los tendones peroneos, podemos ver en su base una estructura laminar hiperecogénica: el LPC.
A través de este posicionamiento de la sonda ecográfica, podremos identificar los tendones de los músculos peroneos (más sencillos de identificar), para así ver el LPC justo debajo de estos.
Como con toda estructura ligamentosa, las maniobras dinámicas nos permitirán evaluar de forma mucho más clara su estructura.
Ecografía patológica del tobillo
Ante cualquier lesión ligamentosa en un esguince, podemos encontrar un patrón que se va a repetir:
- Líquido en el receso graso.
- Pérdida parcial del patrón fibrilar interno.
- Región anecoica alrededor de la lesión.
En la siguiente imagen, puedes comprobar cómo se vería una lesión del ligamento peroneoastragalino anterior.
La línea roja representa cómo debería discurrir el ligamento (al igual que en la imagen del ligamento sano que mostrábamos anteriormente). La flecha y puntitos, indican el lugar en el que hay una pérdida de la integridad fibrilar del ligamento.
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