Tendinopatía del tibial posterior: qué relación tiene con el pie plano del adulto y cómo abordarla

Muchos pacientes con dolor en la cara interna del tobillo llegan a consulta con el mismo diagnóstico: «tienes pie plano». El problema es que una forma del pie no explica por sí sola el dolor, y tampoco te dice cuánto puede caminar el paciente, si el tendón tolera carga o si la deformidad es flexible.

La tendinopatía del tibial posterior puede aparecer sin que exista un arco claramente descendido. Y un pie plano puede llevar años presente sin ser sintomático. Mezclar ambas situaciones conduce a 2 errores frecuentes: intentar «corregir» el pie como único tratamiento o cargar el tendón sin comprobar antes si ya existe una deformidad progresiva.

En este artículo aprenderás a distinguir un dolor tendinoso simple de un pie plano adquirido, a hacer la valoración y a construir un tratamiento con sentido.

¿Tendinopatía del tibial posterior o pie plano?

Durante décadas se han usado dos nombres casi como sinónimos: disfunción del tendón tibial posterior (PTTD), que pone el foco en el tendón, y pie plano adquirido del adulto (AAFD), que lo pone en la deformidad.

Ambas etiquetas se han usado como términos equivalentes tanto en clínica como en investigación para referirse al mismo problema. Y la cuestión es que cada etiqueta mira solo una parte del problema. Una mira el tendón, la otra mira la forma del pie, y en buena parte de estos pacientes están las dos cosas. Me explico:

• En una afectación tendinosa inicial puede haber dolor y tumefacción detrás del maléolo medial, dolor o debilidad en inversión y dificultad en la elevación de talón, pero sin deformidad.
• Cuando aparece un descenso flexible del arco, valgo del retropié y abducción del antepié, el problema ya no se limita al tendón. Hay una alteración mecánica más amplia del pie.

En 2020, Myerson et al. propusieron un término que sustituye a los dos anteriores: deformidad progresiva del pie en colapso (PCFD). No es una tercera entidad que se suma a la lista, es el nombre que reconoce que la deformidad es tridimensional y multifactorial, y no el resultado inevitable de un tendón que cede.

Ni todo pie plano implica insuficiencia del tibial posterior, ni toda tendinopatía provoca un pie plano visible.

Dolor medial de tobillo: cómo saber si tratas un tendón o una deformidad

Ante un paciente con dolor en la cara interna del tobillo, siempre deberás hacerte estas 2 preguntas:

• ¿Qué le limita, el dolor al cargar o la pérdida de forma del pie?
• ¿Hay deformidad y se reduce? Compruébalo de forma pasiva y con el paciente de puntillas.

Con esas respuestas estarás enfrentándote a 2 escenarios:

• Tendón sintomático con pie móvil. Dolor por detrás del maléolo medial o en la inserción del navicular que crece con la carga, en un pie que mantiene su forma o cuya deformidad se reduce. Deberás centrarte en tratar el tendón (simplemente es una tendinopatía y no una deformidad progresiva del pie en colapso (PCFD)).
• Pie que está perdiendo forma. Valgo de retropié que no se reduce, arco descendido, signo de «demasiados dedos» (varios dedos visibles por el borde externo al observar el pie desde atrás), dificultad para ponerse de puntillas sobre una pierna y, a veces, dolor lateral por conflicto entre calcáneo y peroné. Aquí vas a por tolerancia y apoyo mecánico, y valoras derivación.

La idea que debes quedarte es esta: primero identifica si predomina el dolor del tendón, la deformidad o ambos. A partir de ahí podrás decidir si basta con dosificar carga, si necesitas apoyo ortésico o si conviene derivar.

¿Todo fallo del tibial posterior acaba en pie plano?

El tibial posterior es el principal inversor dinámico del pie. En la marcha, desacelera la pronación durante el apoyo y estabiliza el mediopié para el impulso.

El signo más útil cuando pierde capacidad es la elevación del talón monopodal: el talón deja de invertirse al ponerse de puntillas sobre una pierna. Hazlo siempre a una pierna y repetido, porque a dos pies el paciente compensa y el test te sale normal en un pie que no lo está. 

El modelo clásico se queda corto: el arco no lo sostiene solo el tendón. También el ligamento en resorte o calcaneonavicular plantar, el complejo interóseo y el deltoideo.

En disección de cadáver, al seccionar el ligamento en resorte aparece una inestabilidad que la tensión del tibial posterior no consigue compensar. Y no solo en cadáver: en pacientes con insuficiencia del tibial posterior, la resonancia suele mostrar dañado también el ligamento en resorte.

Hay un dato más que apunta en la misma dirección: buena parte de estos pacientes ya tenía el pie plano de jóvenes. La morfología previa es un factor de riesgo, no una consecuencia del tendón, así que pregunta siempre cómo era su pie antes de que empezara a doler.

Además, para un paciente con deformidad progresiva del pie con éxito, conviene tener en cuenta estos 2 aspectos:

• El ejercicio no debe ir enfocado a corregir la deformidad, es decir, a “levantar” el pie plano. 
  Lo que sí conseguirá el ejercicio es mejorar la función, la tolerancia a la carga y el dolor, pero eso no equivale a corregir una deformidad ya establecida.
• Mira más allá del tendón del tibial posterior. Estos pacientes suelen presentar disfunción más allá del tobillo. Cadera, y miembro contralateral también pueden estar implicadas según Kulig et al., 2011.Así que la valoración y la progresión de carga deben ir más allá del tibial posterior.

Diagnóstico diferencial del dolor en la cara interna del tobillo

El dolor medial no siempre viene del tibial posterior. Antes de pautar ejercicios, comprueba si el comportamiento de los síntomas encaja mejor con otra estructura.

• Síndrome de estrés tibial medial: el dolor es más difuso por el borde posteromedial de la tibia y suele relacionarse con carrera o saltos. En la tendinopatía, la sensibilidad sigue mejor el trayecto retromaleolar y los síntomas aparecen sobre todo en la inversión o la elevación del talón. Puedes ampliar esta parte en el artículo sobre ecografía y periostitis tibial.
• Síndrome del túnel tarsiano: busca quemazón, hormigueo o adormecimiento hacia la planta. Si predominan, amplía la exploración neural.
• Lesión ósea del navicular o de la tibia: sospecha si el dolor es muy focal sobre el hueso, aumentó mucho el impacto o la carga monopodal está muy limitada. En ese contexto, deriva para estudio de imagen.
• Lesión aguda o rotura del tibial posterior: un chasquido, hematoma, pérdida brusca de fuerza o cambio rápido en la forma del pie no encajan con una tendinopatía progresiva.
• Síndrome del seno del tarso: produce dolor lateral, por delante e inferior al maléolo externo. Puede aparecer en fases avanzadas por el choque lateral asociado al valgo.

Y si el dolor se le va al lado externo, piensa en el conflicto entre calcáneo y peroné o en el seno del tarso. Aparece en fases avanzadas por el choque lateral asociado al valgo, y sería indicativo de que la deformidad ya ha progresado. 

El inicio agudo, la incapacidad para soportar peso, una deformidad que progresa con rapidez o los síntomas neurológicos persistentes justifican una derivación temprana.

Ortesis: cuándo ayudan y cuándo no

Una ortesis puede sostener el arco y descargar temporalmente el tibial posterior. Su función es permitir caminar y entrenar con una dosis tolerable, no «recolocar» para siempre un pie adulto.

Gómez-Jurado et al. (2021) sugieren que las ortesis pueden reducir el dolor en fases tempranas.

En la práctica, valora una ortesis cuando:

• El paciente presenta una alta irritabilidad y la corrección del arco le mejora.
• Existe una deformidad flexible que mejora claramente al sostener el arco.
• El paciente necesita mantener una actividad laboral o cotidiana que ahora supera su capacidad de tolerancia.

Y cuándo no tiene sentido: no prescribas una ortesis solo porque el pie parezca plano. Si no hay dolor ni pérdida de función, no hay nada que tratar: la forma del arco, por sí sola, no es una indicación.

Con una deformidad rígida, ojo con la plantilla correctora. Intentar sostener un arco que ya no se reduce suele acabar en un paciente que no se la pone. Ahí el objetivo es otro: acomodar, descargar y coordinar la valoración especializada.

¿Cómo construir el tratamiento del tibial posterior?

Antes de elegir un solo ejercicio, decide qué estás tratando. Si el pie mantiene su forma y lo que duele es el tendón, tu objetivo es mejorar la tolerancia de la carga al tendón. Si el pie está perdiendo forma, el objetivo pasa a ser tolerancia y apoyo mecánico, y el ejercicio acompaña al proceso en lugar de intentar revertirlo.

• Carga el tendón en la posición en la que trabaja. La inversión resistida en cadena abierta sirve para empezar y para valorar, pero el tibial posterior controla la pronación en apoyo.
  Progresa hacia elevaciones de talón bipodales, monopodales y con el antepié elevado, y usa la elevación monopodal como ejercicio y como medida: las repeticiones que consigue comparadas con el lado sano son un gran indicador en la práctica.

• La dosis real debe incluir la actividad diaria del paciente y no solo lo que hace en la sesión de fisioterapia. Un paciente que camina 8.000 pasos por trabajo ya está cargando el tibial posterior todos los días, y tus ejercicios estarán sumando carga.
• Trata más allá del tobillo, como dijimos anteriormente, cadera y lado contralateral suelen tener problemas.
• Mide por función, no por la morfología del pie del paciente. El alta dependerá siempre de la capacidad de tolerancia del pie y no de si el arco está más o menos elevado.
• Explícaselo al paciente el primer día, porque si mide él el éxito mirándose el pie, va a abandonar. Y si a pesar de una carga bien dosificada la deformidad progresa, el retropié deja de reducirse o aparece dolor lateral por conflicto, ese es el momento de derivar y coordinar la valoración especializada.

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Conclusiones

La tendinopatía del tibial posterior puede darse sola, con el pie intacto. Cuando además el pie pierde forma, el tendón pasa a ser una pieza más y lo que tienes delante es una deformidad progresiva del pie en colapso (PCFD): tridimensional, con varios tejidos implicados y que ningún ejercicio va a revertir.

Lo que sí puedes cambiar es cuánta carga tolera: comprueba si hay deformidad y si se reduce, dosifica la carga total (día a día del paciente y ejercicios), y mide el alta según la tolerancia a la carga y no según la altura del arco plantar.

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