Habitualmente diagnosticado como “trocanteritis” o “bursitis”, el síndrome doloroso del trocánter mayor es un trastorno que puede ir más allá de una inflamación de la bursa trocantérea.
En este artículo, conocerás los 4 posibles orígenes de un dolor en la zona del trocánter. Igualmente, aprenderás a identificar con ecografía las diferentes estructuras relacionadas con este dolor, lo que te permitirá orientar tu tratamiento hacia un tipo de estrategias u otras.
Anatomía de la cara lateral de la cadera
El trocánter es una proyección ósea del fémur en la cuál se insertan los tendones principales de la musculatura abductora.
Existen 3 bursas principales:
- Bursa del glúteo menor, señalada con una A en la siguiente imagen. Se ubica anterosuperiormente al trocánter mayor.
- Bursa del glúteo medio, señalada con una B. Se encuentra profunda al tendón del glúteo medio.
- Bursa subglútea mayor, a menudo descrita como trocantérea, señalada con una C. Se encuentra lateral al trocánter mayor, entre los glúteos medios y mayor. Es la más grande y superficial.
Mientras que la porción posterior de los músculos glúteo medio y menor tiene un rol estabilizador, ayudando a mantener la cabeza del fémur dentro del acetábulo durante la marcha y la bipedestación, las fibras anteriores y medias cumplen una función más dinámica, participando activamente en el inicio de la abducción de cadera.
Las fibras anteriores del tendón del glúteo medio están sometidas a mayores fuerzas de tracción y compresión, por lo que son las más propensas a sufrir tendinopatía y desgarros, progresando de anterior a posterior en los casos más severos.
Causas del síndrome doloroso del trocánter
La presentación clásica de este síndrome es dolor lateral intermitente de la cadera, muslo y glúteos, que se agrava con la actividad y la posición decúbito lateral.
Las 4 causas principales que pueden originar el síndrome doloroso del trocánter mayor, que pueden presentarse de manera aislada o combinada, son:
- Tendinopatía/desgarro de los tendones del glúteo medio y menor. Lo más frecuente es la afectación del glúteo medio, especialmente la porción anterior del tendón.
- Bursitis trocantérea. Puede afectarse cualquiera de las bursas peritrocantéreas, aunque la que se afecta con más frecuencia es la subglútea (también denominada trocantérea). Es importante señalar que la bursitis rara vez ocurre de manera aislada y suele ser secundaria a tendinopatía o fricción mecánica prolongada.
- Coxa saltans externa o chasquido de la cintilla iliotibial. Es un problema mecánico dinámico en el que la banda iliotibial o el tendón del glúteo mayor se deslizan de forma abrupta sobre el trocánter mayor, generando una sensación de chasquido, que puede ser audible y/o palpable. Puede llegar a ser doloroso sobre todo con movimientos repetitivos. Una tendinopatía del glúteo medio y menor puede favorecer este problema al existir cambios en la biomecánica articular, pudiendo provocar un engrosamiento de la fascia lata debido a la fricción e incluso cambios óseos a nivel del trocánter.
- Irregularidad del perfil óseo del trocánter mayor. Se asocia a procesos crónicos, como consecuencia de un proceso inflamatorio asociado a tendinopatías avanzadas o una rotura tendinosa subyacente. Es un signo de mal pronóstico evolutivo, ya que indica daño estructural en fase avanzada. En estudios de imagen, pueden observarse irregularidades corticales en el trocánter mayor.
Manejo clínico y tratamiento
La tendinopatía y la bursitis suelen coexistir. La presencia o no de bursitis determinará el manejo del tratamiento.
Si hay tendinopatía aislada:
- El tratamiento debe centrarse en un programa de ejercicio terapéutico de fortalecimiento y sobrecarga progresiva que estimule la remodelación tendinosa.
- Habrá que evitar infiltraciones de corticoesteroides, ya que pueden debilitar la estructura tendinosa y dificultar su recuperación.
Si hay bursitis concomitante:
- Inicialmente se recomiendan estrategias analgésicas y reducción de carga sobre la región afectada.
- Los corticoesteroides pueden ser eficaces en la fase aguda para reducir el dolor, lo que facilita la posterior implementación de un programa de fortalecimiento sin generar molestias excesivas.
- En el largo plazo, el fortalecimiento muscular sigue siendo la clave para prevenir recurrencias.
Imagen ecográfica normal de la cara lateral de la cadera
La sintomatología y los signos exploratorios del síndrome doloroso del trocánter mayor pueden ser muy inespecíficos, lo cuál dificulta un diagnóstico preciso.
La ecografía ha demostrado utilidad para diagnosticar las alteraciones de las diferentes estructuras relacionadas con este síndrome, lo que, como decíamos anteriormente, puede ayudarnos a orientar nuestro tratamiento.
A la hora de explorar con ecografía la cara externa de la cadera, será importante colocar al paciente en una posición de flexión de cadera y rodilla.
Desde esta posición, podemos hacer un corte longitudinal a nivel del trocánter, que nos dará la siguiente imagen en la que podemos distinguir la cortical del trocánter (blanco), una fosa en la que se encontrará el tendón del glúteo menor (naranja), inmediatamente por encima las fibras del tendón del glúteo medio (gris) y en una interfase aún superior, las fibras del tensor de la fascia lata (azul).
Si realizamos un corte longitudinal, realizaremos 2 cortes a medio centímetro de distancia cada uno, si queremos visualizar el tendón del glúteo medio o menor. Un corte posterior (línea verde) será el óptimo para visualizar las fibras del tendón del glúteo medio, mientras que un corte más anterior (línea roja) nos permitirá visualizar las fibras del tendón del glúteo menor.
Los cortes anatómicos de referencia para estas estructuras son los siguientes:
Como puedes observar, el corte del tendón glúteo menor se verá más hipoecoico que el del glúteo medio.
Con respecto a las bursas, en condiciones de normalidad no serán fáciles de observar. Se mostrarán como pequeñas líneas anecoicas, pero al no existir inflamación pasarán más bien desapercibidas. Serán mucho más identificables en caso de patología, siendo la bursa trocantérea la que más suele afectarse en una bursitis sintomática.
En pacientes con chasquido de la cintilla iliotibial de larga evolución, la ecografía puede mostrar engrosamiento e hipoecogenicidad de la fascia lata, así como engrosamientos cordonales en el borde anterior del glúteo mayor.
La valoración dinámica será clave para objetivar el desplazamiento brusco de la fascia lata sobre el trocánter mayor. Para ello, se explora al paciente en decúbito lateral con la rodilla semiflexionada, colocando la sonda en posición transversal con gel abundante y poca presión.
Se solicita una aducción con flexoextensión activa para reproducir el resalte. En algunos casos, puede ser necesario evaluar en bipedestación.
Imagen patológica de las diferentes estructuras
Dentro de las presentaciones que más frecuentemente vemos en clínica, están:
Tendinosis del glúteo medio
En esta imagen ecográfica observamos una región hipoecoica próxima a la inserción del tendón con desestructuración parcial del patrón fibrilar normal.
Calcificación de los tendones del glúteo medio y menor
En este otro caso vemos la inserción de ambos tendones medio y menor invadidos por pequeñas calcificaciones o (metaplasias fibrocartilaginosas).
Si tienes que nombrar este tipo de tejidos en un informe, es mejor que describas la imagen, haciendo hincapié en lo siguiente ‘’en la inserción tendinosa del tendón del glúteo medio se observa un punteado hiperecoico compatible con tejido óseo intratendinoso’’.
Tendinopatía avanzada con cambios en la cortical
En este caso vemos una tendinopatía en estado muy avanzado con degeneración de la cortical ósea (compatible con artrosis) y cambios en la disposición normal del colágeno. Es el caso de la cadera dolorosa de una paciente de 70 años de edad que está en lista de espera para que le pongan una prótesis)
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Conclusiones
El síndrome doloroso del trocánter mayor es una entidad clínica multifactorial, en la que la ecografía permite diferenciar con precisión las estructuras implicadas, optimizando así el diagnóstico y la estrategia terapéutica
Saber cómo realizar un correcto abordaje ecográfico facilita intervenciones más específicas y evita tratamientos ineficaces, mejorando el pronóstico del paciente.
Si quieres seguir profundizando en el diagnóstico y tratamiento del dolor de cadera, puedes seguir formándote con este artículo sobre diagnóstico diferencial en el dolor de cadera.
Bibliografía
- Reid, D. (2016). The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. Journal of Orthopaedics, 13(1), 15–28. https://doi.org/10.1016/j.jor.2015.12.006
- Lespasio, M. J. (2022). Lateral hip pain: Relation to greater trochanteric pain syndrome. The Permanente Journal, 26(2), 83–88. https://doi.org/10.7812/TPP/21.110
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