El Hombro

El hombro es una región compleja. Es importante conocer en profundidad su anatomía, esto nos ayudará a la hora de realizar la evaluación.
Las maniobras y la técnica del examen físico sirven para orientar el diagnóstico y la identificación de las etiologías exactas.
Con sólo esto, a menudo es posible tomar una decisión clínica.
El diagnóstico por imagen es un complemento interesante, que nos dará información extra y nos ayudará a tomar decisiones.

ANTES DE HACER LOS TEST

Es importante hacer una historia clínica completa, esto permitirá establecer correlaciones.
Por ejemplo, los antecedentes de capsulitis adhesiva previa aumentan la probabilidad de que esta patología afecte al hombro contralateral.

El dolor cardíaco o pericárdico puede referirse como molestias en el hombro. Los antecedentes de traumatismos previos pueden elevar el índice de sospecha de inestabilidad, y ciertos procesos patológicos, como los trastornos convulsivos, pueden aumentar el riesgo de diversas patologías, como la luxación posterior.
En algunos casos, los antecedentes de nacimiento pueden incluso ser útiles, como cuando se evalúan los problemas del plexo braquial.
Especialmente en la evaluación de un paciente activo, el nivel de actividad es importante.

En el caso de los deportistas, es importante saber qué movimientos, si los hay, son repetitivos o están muy solicitados en su deporte. Esto a menudo puede proporcionar pistas en el diagnóstico de problemas clínicos que pueden o no tener hallazgos de imagen correlativos

INSPECCIÓN

El examen debe realizarse con ambos hombros expuestos, sin ropa.

En un examen preeliminar de la piel debe observarse cualquier asimetría entre el lado afecto y el no afecto. Debe observarse cualquier atrofia, así como cualquier defecto grave, como la rotura de la cabeza larga del bíceps (deformidad de Popeye en el brazo) o el desgarro del pectoral mayor (pérdida de la conexión axilar inferior/medial).

Debe compararse la hinchazón o el edema con la extremidad contralateral, y debe anotarse cualquier cicatriz, ya sea indicativa de un traumatismo o de una intervención quirúrgica previa.

PALPACIÓN

La amplitud de movimiento «normal» del hombro incluye:

• Flexión hacia delante de 150 a 180 grados.
• Extensión de 40 a 60 grados.
• Abducción de 150 a 180 grados.
• Rotación externa de 60 a 90 grados
• Rotación interna hasta el nivel medio del tórax, es decir, de 50 a 70 grados.

La exploración debe consistir en una amplitud de movimiento tanto activa como pasiva. Las limitaciones de la amplitud de movimiento pueden indicar diversas etiologías.

Una simplificación es que la pérdida de la amplitud de movimiento pasiva y activa puede sugerir una capsulitis adhesiva o una osteoartritis de la GH, mientras que la pérdida de la amplitud de movimiento activa mientras se mantiene la amplitud de movimiento pasiva es indicativa de una lesión del manguito rotador o de un pinzamiento del hombro.

El pinzamiento agudo o subagudo tiende a presentarse con una amplitud de movimiento dolorosa, activa o pasiva, en un arco máximo de 90 grados. Dentro de la amplitud de movimiento del hombro, específicamente para la abducción, la mecánica escapular es responsable del último tercio de movimiento en el llamado «ritmo escapulohumeral».

La articulación GH está limitada por restricciones óseas (como el acromion) hasta que la escápula cambia el plano de movimiento.

La evaluación adicional de la amplitud de movimiento incluye la prueba de aducción transversal, en la que el paciente cruza el brazo, con el codo extendido, por el pecho.
El dolor en la parte anterior del hombro, o el dolor o la sensibilidad en torno a la articulación AC, provocado por esta maniobra indica una patología de la articulación AC.

MÁS PALPACIÓN

Para explicar la desconcertante aparición del dolor en tejidos aparentemente libres de lesiones, Travell y Simons consideraron necesario inventar el TrP latente, un lugar de sensibilidad potencial dentro de un músculo no asociado con el

La flexión limitada del hombro hacia delante o la abducción más allá de 90 grados puede sugerir una discinesia escapular.

Esto puede evaluarse haciendo que el paciente realice una flexión de brazos desde la pared; la prueba es positiva para una lesión del serrato anterior o una parálisis del nervio torácico largo con alas escapulares mediales.
El ala lateral de la escápula se asocia a una lesión del trapecio o del nervio craneal XI.

Para evaluar la función motora, se justifica un examen de fuerza correspondiente.
Un examen bilateral de las extremidades, cuando sea posible, es ideal para compararlo con el lado no afectado.
El músculo deltoides, es el principal responsable de la abducción activa del hombro.
Debe evaluarse y calificarse la abducción activa y resistida del hombro más allá de 15 grados.
El músculo bíceps debe examinarse mediante la prueba de Speed. Con el hombro del paciente flexionado, los codos extendidos y el antebrazo supinado, el examinador aplica una fuerza hacia abajo en los brazos. El dolor a lo largo del tendón del bíceps o dentro del surco bicipital es un resultado positivo de la prueba.
Esto puede significar una patología del bíceps o una lesión del labrum superior.

La prueba de Yergason se realiza con el brazo del paciente en aducción, en rotación neutra, con el codo flexionado a 90 grados. Se realiza una supinación resistida, y una prueba positiva se presenta con dolor en el tendón del bíceps o en el surco bicipital.

SEGUIMOS PALPANDO

Una extensa revisión identificó al menos 19 conjuntos diferentes de

La evaluación del pectoral mayor también debe formar parte de cualquier examen rutinario del hombro.

Además de un examen visual para evaluar la rotura completa del tendón, el brazo y el codo del paciente deben flexionarse hasta 90 grados y rotarse externamente. La aducción resistida del brazo se dirigirá al pectoral mayor.

Además, con las manos del paciente entrelazadas o con las palmas opuestas frente al pecho, un examen autoadministrado para evaluar la tendinitis implica que el paciente utilice ambos brazos para aplicar una fuerza dirigida medialmente.

Los hallazgos positivos del examen incluyen dolor o molestia a lo largo del tórax anterior o de la inserción del tendón a lo largo del húmero proximal.

EXÁMEN NEUROVASCULAR

La integridad del plexo braquial y de las raíces nerviosas puede examinarse evaluando la función sensorial en los dermatomas y miotomas correspondientes de C4 a T1 que afectan a la extremidad, ya que todos ellos pueden verse afectados en ciertas patologías del hombro.

La integridad del nervio sensorial puede evaluarse con un examen sensorial completo, identificando las áreas topográficas afectadas y inervación asociada, como el nervio cutáneo antebraquial lateral frente a los nervios cutáneos braquial o antebraquial medial.

El nervio axilar es responsable de la inervación motora de los músculos deltoides y redondo menor.

La abducción activa del hombro debe evaluarse de forma crítica, así como la activación del redondo menor, que se analizará en el examen del manguito de los rotadores.

La función sensorial del nervio axilar puede evaluarse en la zona lateral del hombro, del nervio cutáneo lateral superior.

La función motora del nervio musculocutáneo puede evaluarse probando la función del bíceps, y la función sensorial a través de la sensación intacta en la distribución del nervio cutáneo antebraquial lateral.

A nivel distal, los nervios radial, mediano y cubital deben evaluarse para comprobar la sensibilidad intacta de la mano en las distribuciones correspondientes y la función motora de la muñeca y los dedos.

Una prueba fácil para la función motora distal es pedir al paciente que demuestre el «pulgar hacia arriba», el «signo de la paz» y el «signo de OK». Los pulsos radial y cubital deben evaluarse en la muñeca para asegurar el flujo distal, así como el pulso braquial en la fosa antecubital.

Al utilizar la exploración física para orientar el diagnóstico y el tratamiento, es importante aislar las fuentes de dolor referidas y establecer si el hombro es la verdadera fuente de patología. Esto incluye la evaluación de la columna cervical, utilizando la maniobra de Spurling.

Se realiza mientras el paciente gira la cabeza hacia el lado afectado, mientras el examinador extiende y aplica presión hacia abajo en la cabeza.

Un hallazgo positivo es la irradiación de síntomas sensoriales hacia el brazo afectado.
Indica una radiculopatía cervical, que puede remitir los síntomas al hombro.

ALGÚN TEST MÁS

El manguito de los rotadores es claramente complejo desde el punto de vista anatómico.
Sin embargo, hay una serie de maniobras de examen que permiten un diagnóstico más específico de las estructuras implicadas.
El pinzamiento del hombro, asociado a la bursitis subacromial, puede examinarse con la prueba de pinzamiento de Neer.

Mientras el examinador utiliza una mano para estabilizar la escápula y evitar el movimiento en ese plano, la otra mano se utiliza para extender pasivamente el brazo.
El paciente debe permanecer relajado, y el brazo se abduce pasivamente y se rota internamente, ya que esto minimiza el volumen del espacio subacromial y provoca una respuesta.

Una prueba positiva es el dolor, a menudo sobre el hombro anterior, aunque puede ser sobre el hombro lateral y puede referirse a la cara lateral del brazo en el espacio subdeltoideo.

UN TEST PARA EL SUBESCAPULAR

La prueba de Gerber.
Se le pide al paciente que rote internamente el brazo con el codo flexionado hasta que el dorso de la mano se apoye en el dorso.

La función intacta del subescapular permite al paciente la capacidad de seguir rotando internamente y levantar el dorso de la mano de la espalda, mientras que una prueba positiva es la incapacidad de hacerlo.

UN TEST PARA EL SUPRAESPINOSO

El supraespinoso se evalúa más comúnmente con prueba de Jobe o de la «lata vacía».
El tendón del supraespinoso es el más afectado en las lesiones del manguito de los rotadores, por lo que es vital para el examen del hombro.

Sitúa el tendón del supraespinoso en una posición de máxima tensión, y un resultado positivo es dolor o debilidad. El brazo se flexiona a 90 grados en el plano escapular, con el antebrazo en pronación máxima y el hombro en rotación interna.
A continuación, el examinador aplica una presión hacia abajo en el brazo, de forma más fiable por encima del codo para evitar la activación del tríceps.

Aunque no es increíblemente sensible, esta prueba tiene una especificidad de hasta el 90%.
Una modificación reciente y más sensible es la prueba de Jobe lateral, que implica que el brazo del paciente se abduce a 90 grados en el plano coronal, con los codos flexionados a 90 grados y girados internamente para que la mano apunte al suelo.
Una prueba positiva es el dolor o la debilidad ante una fuerza descendente.

UN TEST PARA EL REDONDO MENOR

La integridad del redondo menor se evalúa específicamente mediante el signo de Hornblower.
Se evalúa pidiendo al paciente que lleve la mano a la cara.
Para esto un paciente sin lesiones del manguito rotador debería: Elevar el brazo un poco, rotar el hombro hasta neutro y flexionar el codo.
El codo está por debajo del hombro: Normal.
Un paciente con lesión del musculo redondo menor: Eleva el brazo más de lo usual, NO rota el hombro hasta neutro, flexiona el codo.
El codo está por encima del hombro: Anormal.

UN TEST PARA EL LABRUM

Podemos utilizar la prueba de O’Brien.

En ella, el paciente flexiona pasivamente el brazo hasta 90 grados y lo adduce 10 grados desde el punto muerto. A continuación, el antebrazo/la mano se prona, rotando internamente el brazo, hasta que el pulgar apunte al suelo.
Esta posición se mantiene entonces contra resistencia descendente, y el dolor o la debilidad será un hallazgo positivo.

La segunda parte de esta prueba consiste en rotar externamente el brazo o supinar el antebrazo para que el pulgar apunte hacia arriba, y de nuevo se aplica una fuerza hacia abajo que el paciente debe resistir activamente.
La reducción de las molestias en la posición del pulgar hacia arriba, en comparación con la del pulgar hacia abajo, sugiere la existencia de una patología del labrum en lugar del bíceps.

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