Ecografía del nervio periférico: técnica y errores comunes

Los nervios son una de las estructuras peor exploradas en ecografía. Esto es una lástima, ya que la ecografía del nervio periférico es una herramienta muy potente para detectar, por ejemplo, neuropatías compresivas.

En esta publicación aprenderás las estructuras neurales correctamente y cuáles son los errores más típicos.

El patrón en panal: qué es y por qué importa

Un nervio periférico es un cable formado por fascículos (axones agrupados, que se verán hipoecoicos) rodeados por tejido conectivo (epineuro y perineuro, que se verán hiperecoicos).

Esa estructura es la que da en ecografía el llamado patrón en panal cuando se hace un corte transversal. Se da un patrón de: pequeñas áreas redondeadas e hipoecoicas que están separadas por septos hiperecoicos.

Aquí tienes un ejemplo visual de cómo se vería el nervio ciático en ecografía:

El patrón en panal, junto al conocimiento anatómico de la región son las mejores pistas para diferenciar un nervio de las estructuras vecinas.

Las estructuras con las que se suelen confundir los nervios en ecografía son tendones y vasos vasculares. Ten en cuenta lo siguiente:

• Un tendón se verá como un haz fibrilar denso, sin esa distribución punteada en forma de panal.
• Un vaso se verá completamente hipoecoico y además colapsa con la compresión de la sonda, mientras que el nervio no (solo se deforma).

Ten en cuenta que en general los nervios discurren acompañando a vasos sanguíneos. Localizar la arteria adyacente suele ser el camino más rápido para encontrar el nervio.

¿Cómo ver una estructura neural en ecografía en las mejores condiciones?

Para verlo bien necesitas una sonda lineal de alta frecuencia, al menos 12-18 MHz. A frecuencias más bajas, el patrón en panal se pierde y un nervio puede aparecer simplemente como una estructura ovalada hipoecoica, indiferenciable de otras. 

Sin una frecuencia suficientemente elevada, no hay diagnóstico fino posible.

Corte transversal y longitudinal: qué aporta cada plano

El corte transversal es el plano que permite reconocer el patrón en panal, seguir el nervio en sentido proximal y distal y, sobre todo, medir el área de sección transversal. El área de sección transversal es el parámetro cuantitativo de referencia para valorar atrapamientos.

El corte longitudinal sirve para confirmar. En este plano, el nervio se ve como una banda de líneas paralelas, con alternancia defascículos hipoecoicos y tejido conectivo hiperecoico. Permite valorar cambios de calibre a lo largo de su trayecto y la relación con estructuras vecinas en su recorrido.

Aquí tienes un ejemplo de un corte longitudinal del nervio ciático en ecografía (fibras horizontales entre los asteriscos amarillos):

El error más frecuente es quedarse solo en uno de los dos planos. Una zona aparentemente hipoecoica en longitudinal puede ser simplemente anisotropía, y solo el transversal aclara si el nervio está engrosado o no. Igual que con los tendones, todo hallazgo debe confirmarse en los dos planos antes de etiquetarlo como patológico.

Nervio mediano: ejemplo práctico de exploración

El mediano es el nervio ideal para entrenar. Es superficial, tiene referencias óseas claras y su patología más frecuente (el síndrome del túnel carpiano) es un cuadro donde la ecografía tiene un valor diagnóstico claramente establecido.

Colocación y barrido inicial

El paciente se coloca con el antebrazo en supinación, la muñeca neutra y los dedos semiflexionados.

La mejor forma de localizar rápidamente al nervio mediano, será unos 8 dedos por encima de la muñeca.

De esta forma, podemos localizarlo muy fácilmente entre el flexor común superficial y profundo.

Desde esa posición, podremos hacer un barrido hacia distal, parándonos en el túnel carpiano.

A ese nivel, podremos distinguir el paquete tendinoso flexor en verde, el nervio mediano en amarillo y el retináculo flexor en azul.

Medición del área de sección transversal del nervio mediano con ecografía

El área de sección transversal se mide por lo general en 2 puntos. La entrada del túnel carpiano (a nivel pisiforme–escafoides) y el antebrazo medio, aproximadamente 12 cm proximal al pliegue de la muñeca. 

Como referencia en población sana, el metaanálisis de Roll y colaboradores, estableció los siguientes valores medios:

• Antebrazo proximal: 6,46 mm² 
• Entrada del túnel carpiano: 8,68 mm²
• Túnel carpiano proximal (a nivel del pisiforme): 8,60 mm²

En cuanto al umbral diagnóstico, la evidencia muestra que una sección transversal por encima de los 10 mm² en la entrada del túnel es sugestiva de síndrome del túnel carpiano y tiene buena evidencia para uso clínico.

Eso sí, no lo apliques como una regla rígida. Los hombres tienden a tener nervios más grandes, y un valor alto aislado puede no significar patología si no encaja con la clínica. 

Es por ello, que habitualmente se usa el ratio antebrazo-muñeca (wrist-to-forearm ratio).

Este ratio consiste en comparar el grosor del nervio en la muñeca con su grosor en el antebrazo. Cuando ese cociente es >1,4, el hallazgo suele ser más específico para túnel carpiano que medir únicamente la sección transversal en un solo punto. 

El ratio evita por tanto el problema de los falsos positivos en personas con un mediano basalmente grueso, donde el valor absoluto de 10 mm² puede superar el umbral sin que sea patológico.

A la izquierda de la imagen anterior, se observa un corte transversal del nervio mediano en una persona sana, a nivel del pliegue distal de la muñeca. El nervio, señalado con la flecha, mantiene una ecogenicidad normal y presenta un área de sección transversal de 9 mm².

A la derecha se muestra el mismo corte en un paciente con síndrome del túnel carpiano. En este caso, el nervio mediano aparece claramente aumentado de tamaño, con una área de sección transversal de 19 mm², y mucho más hipoecoico, lo que refleja un cambio patológico en su estructura.

T corresponde a los tendones flexores y C a los huesos del carpo.

Exploración dinámica en la exploración ecográfica del sistema nervioso periférico

Una de las grandes ventajas de la ecografía frente a la resonancia es que permite ver el nervio en movimiento. En el mediano, esto se hace pidiendo al paciente que abra y cierre la mano mientras se mantiene la sonda fija en transversal sobre el túnel carpiano.

En condiciones normales, el mediano se desplaza con cada flexión de los dedos, cambiando de posición respecto a los tendones flexores. Ese deslizamiento puede estar reducido o ausente en el síndrome del túnel carpiano, donde el nervio queda atrapado entre el retináculo y los tendones.

Existe amplia evidencia que confirma que en pacientes con síndrome del túnel carpiano, la movilidad del nervio mediano está reducida frente a controles sanos.

La maniobra dinámica complementará la valoración estática.

Errores comunes en la exploración ecográfica del sistema nervioso periférico

1. Hacer el corte transversal oblicuo: cuando no entras perpendicular al nervio, el corte se “estira” y acabas sobrestimando la sección transversal del nervio.
   Antes de medir, busca el corte más redondo y compacto. Si te sale alargado, no es el plano correcto para cuantificar.
2. Presionar demasiado con la sonda: una presión excesiva deforma el nervio y te cambia tanto el área como la ecogenicidad. En la muñeca esto pasa mucho porque las estructuras son superficiales.
   Prioriza gel abundante y apoyo suave: si ves que el nervio se aplana, estás modificando justo lo que quieres medir.
3. Foco y profundidad mal ajustados: si el foco no está a la profundidad del nervio, el patrón fascicular se emborrona y todo parece más homogéneo. Ajusta la profundidad para que el nervio ocupe la pantalla y coloca el foco donde realmente está la estructura. Si el panal “desaparece”, revisa esto antes de pensar en patología.
4. Trazar mal el área de sección transversal: la medida se hace siguiendo el contorno por dentro del epineuro hiperecoico. Si dibujas por fuera o te llevas tejido adyacente, inflas el número.
   Se riguroso/a a la hora de hacer el trazado para no incluir estructuras vecinas.

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Conclusiones

La ecografía es una herramienta útil para detectar atrapamientos nerviosos. El plano transversal te servirá para medir el área de sección transversal y el longitudinal te servirá seguir el trayecto y entender la relación del nervio con lo que lo rodea.

Bibliografía

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