Rotura parcial del subescapular en ecografía: cómo identificarla y no confundirla

Hoy hablaremos del músculo más olvidado en la exploración ecográfica de hombro, a pesar de ser el más grande y potente del manguito rotador: el músculo subescapular.

Aunque la tendencia es omitir esta exploración o hacerla por encima porque 

En este artículo verás qué tipos de rotura parcial puede presentar el subescapular, qué hallazgos ecográficos debes buscar, cuándo el Doppler aporta información real y cuáles son los errores más típicos.

Recuerdo anatómico del músculo subescapular

El subescapular se origina en la fosa subescapular de la escápula y se inserta en el troquín humeral. Su función principal es la rotación interna del hombro, aunque también contribuye a la estabilidad anterior de la articulación glenohumeral.

A diferencia del supraespinoso o el infraespinoso, el subescapular es un músculo multipennado, presentando varios tendones secundarios que convergen en el tendón principal.

Esto es relevante porque en ecografía verás un patrón interno más complejo, con bandas hiperecoicas (los tabiques fibrosos entre vientres musculares) intercaladas en el tejido.

Ecografía del subescapular: cómo explorarlo correctamente

Lo primero, será buscar la corredera bicipital, que será la referencia anatómica clave desde la cuál orientarte.

En un corte longitudinal al tendón subescapular, la imagen que obtendrás es la siguiente:

Los detalles anatómicos de este corte ecográfico corresponden a:

Al igual que la corredera bicipital, la apófisis coracoides es otra referencia anatómica relevante para explorar el tendón subescapular y su vientre muscular.

Por otro lado, la exploración en eje corto se realizará con el siguiente posicionamiento de la sonda:

En este eje, el corte de referencia que debes buscar en el ecógrafo es este:

Ecografía patológica del tendón subescapular

Al igual que ocurre con el supraespinoso, las roturas parciales del subescapular pueden afectar a distintas capas del tendón. Según la capa afectada, el tipo de rotura variará.

Rotura articular (cara profunda) del tendón subescapular

Es la más frecuente. Afecta a las fibras que están en contacto con la articulación glenohumeral, es decir, la cara profunda del tendón. Estas fibras son las más susceptibles a la lesión por mecanismos de tracción repetida y por fenómenos de conflicto en la porción anterosuperior del hombro.

En ecografía se verá como un defecto hipoecoico (una zona oscura) en la interfase profunda del tendón, sin que la cara superficial se encuentre comprometida.

Si hay comunicación con la articulación, es posible encontrar líquido articular rellenando el defecto.

Ejemplo de rotura articular del tendón subescapular:

• Imagen ecográfica superior (no patológica). Las flechas de la imagen superior señalan los fascículos tendinosos hiperecoicos del subescapular, visibles entre las fibras musculares hipoecoicas.
• Imagen ecográfica inferior (patológica). La flecha señala una rotura parcial de la cara articular en la porción superior del tendón subescapular.

Rotura intratendinosa del tendón subescapular

Este tipo de rotura no alcanza ninguna de las dos superficies del tendón.

Al no comunicar con la articulación ni con la bursa, es dificilmente visible en artroscopia convencional, lo que hace que la ecografía (y la resonancia) sean los métodos más adecuados para identificarla.

Se presenta como una zona hipoecoica central dentro del espesor del tendón, con morfología lineal o fusiforme. Puede ser difícil de distinguir de una tendinopatía focal, por lo que la reproducibilidad en dos planos es especialmente importante.

Hallazgos ecográficos clave en la rotura parcial del subescapular

Ahora que has visto cómo es la imagen ecográfica típica de una rotura del tendón subescapular, ten en cuenta estos signos que suelen estar presentes en este tipo de lesión:

• Defecto focal hipoecoico. Es el hallazgo principal. Una zona oscura, con morfología definida, que interrumpe el patrón fibrilar normal. Debe reproducirse en los dos planos de exploración. Si solo aparece en uno, considera la anisotropía antes de etiquetarlo como rotura.
• Adelgazamiento focal del tendón. En roturas parciales, el grosor del tendón disminuye de forma localizada en el punto de la lesión. La comparativa con el lado contralateral es esencial.
• Irregularidad de la cortical del troquín. Las roturas crónicas, especialmente las articulares, pueden acompañarse de erosiones o irregularidades en la superficie ósea de inserción. Es un hallazgo inespecífico pero orientador.
• Líquido en la vaina del bíceps. Dado que el subescapular tiene una relación anatómica estrecha con el tendón de la porción larga del bíceps, las roturas articulares del subescapular pueden asociarse a tenosinovitis bicipital secundaria.
  Encontrar líquido en la corredera sin otra causa aparente debe llevarte a explorar el subescapular con más detalle.
• Alteración asociada del bíceps. La subluxación medial del tendón de la porción larga del bíceps también actúa como pista indirecta de lesión del subescapular.

Así es como se verían las alteraciones del bíceps en ecografía:

Ecografía axial del tendón de la porción larga del bíceps, donde se aprecia líquido y engrosamiento sinovial alrededor de su vaina (flecha).

Subluxación medial del tendón de la porción larga del bíceps, visible con la corredera bicipital vacía (flecha), hallazgo sugestivo de inestabilidad del bíceps. LT: troquín.

Así puede ayudarte el doppler en la ecografía patológica del subescapular

En roturas parciales con componente inflamatorio activo, es posible encontrar señal doppler en los márgenes del defecto o en el tejido perilesional. Esta señal puede reflejar hiperemia perilesional y aportar información complementaria sobre el estado del tejido.

Dos consideraciones prácticas cuando uses el Doppler en esta zona:

• Ajusta la ganancia al mínimo posible. La zona anterior del hombro tiene mucho movimiento y es fácil generar artefactos si la ganancia está demasiado alta.
• No comprimas con la sonda. La bursa subcoracoidea y los vasos peritendinosos son estructuras compresibles. Si aplicas presión, colapsan y obtendrás un falso negativo.

Ojo, un doppler negativo no descarta la lesión.

La patología crónica en este tendón no tiene por qué mostrar un proceso inflamatorio, dado que lo más probable es que la inflamación se haya resuelto. En esos casos, el hallazgo estructural en escala de grises sigue siendo el criterio principal.

Errores frecuentes en la exploración ecográfica del tendón subescapular

La mayoría de los errores en esta exploración tienen un denominador común: no dedicarle suficiente tiempo y no ajustar bien la posición del paciente ni de la sonda.

• No identificar correctamente la corredera bicipital. Si no partes de la corredera como referencia, es muy fácil perderte o explorar una zona que no es el subescapular.
• Confundir los tabiques fibrosos con defectos. El patrón multipennado del subescapular genera bandas hipoecoicas internas que son normales. Un explorador sin experiencia puede interpretarlas como roturas o como zonas de degeneración. La clave está en que esas bandas son regulares, simétricas y se repiten a lo largo de todo el tendón.
• No explorar en rotación externa. Pedir al paciente que lleve el brazo en rotación externa desplaza el subescapular y mejora la ventana acústica hacia la porción superior del tendón, que es la región más frecuentemente lesionada.
  Si solo exploras con el hombro en posición neutra no podrás visualizar correctamente todo el tendón.
• Ignorar el tendón del bíceps. Como ya hemos visto, la tenosinovitis bicipital puede ser un signo indirecto de patología del subescapular. No valorar el bíceps en la misma exploración es perder información relevante.
• No comparar con el lado sano. El subescapular tiene una variabilidad anatómica considerable entre personas. Sin la referencia del lado contralateral, muchos hallazgos son difíciles de interpretar.

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Conclusiones

La rotura parcial del subescapular es una lesión fácil de pasar por alto si la exploración ecográfica no sigue un orden claro. El problema no suele ser la falta de hallazgos, sino no saber dónde mirar, no usar bien la corredera bicipital como referencia o confundir el patrón normal multipennado del tendón con una imagen patológica.

En la práctica, lo más útil es quedarse con unas pocas ideas claras: confirmar siempre el hallazgo en dos planos, vigilar la anisotropía, comparar con el lado contralateral y no olvidar el tendón del bíceps, porque muchas veces da pistas indirectas de que algo pasa en el subescapular.

Bibliografía

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