Dolor neuropático: fisiopatología y tratamiento fisioterapia. Guía

Vamos a hablar sobre dolor neuropático, cuál es su fisiopatología y qué podemos hacer desde la fisioterapia para mejorar la calidad de vida y el dolor de nuestros pacientes a través del ejercicio.

Los mecanismos biológicos del dolor se pueden categorizar en 3 clases: nociceptivo, nociplásico y neuropático.

¿Qué es el dolor neuropático?

El dolor neuropático ocurre cuando hay una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial, que puede afectar tanto al sistema nervioso central como al sistema nervioso periférico. Este dolor puede darse debido a una lesión directa al nervio, como en el caso de una compresión del nervio cubital, o debido a enfermedades metabólicas, como la diabetes.

Una apreciación que a menudo se pasa por alto es la diferencia entre neuropatía y dolor neuropático. Una neuropatía es una alteración o daño de los nervios periféricos que puede causar síntomas como pérdida de sensibilidad, debilidad muscular, disminución de los reflejos y/o parestesias. Algunas neuropatías pueden cursar además con dolor neuropático, pero no todas tienen por qué ser dolorosas.

Igualmente, un dolor neuropático puede existir independientemente de que haya o no neuropatía.

¿Cuál es la fisiopatología del dolor neuropático?

El daño nervioso puede producirse por compresión mecánica como el síndrome del túnel carpiano, procesos patológicos como la diabetes o el VIH o agresiones externas como la quimioterapia.

A medida que un nervio se daña, se forman zonas de lesión que favorecen uno de los mecanismos fisiopatológicos más característicos del dolor neuropático: los impulsos ectópicos. Estos impulsos son descargas nerviosas espontáneas, generadas sin necesidad de un estímulo periférico, que pueden ser interpretadas como dolor en el sistema nervioso central.

Dentro de la fisiopatología del dolor neuropático, vamos a encontrar igualmente un sobreexpresión de diferentes canales iónicos en la membrana de las neuronas (tanto a nivel del sistema nervioso periférico como central): típicamente canales de sodio y purinérgicos. El aumento de estos canales en las neuronas periféricas hacen que estas se activen ante estímulos que en condiciones normales no activarían la neurona.

De esta forma, se generan estímulos frecuentes y espontáneos desde la periferia hasta la médula, aumentando la entrada de información nociceptiva al sistema nervioso central.

Igualmente, el sistema inmune tendrá un rol esencial en el desarrollo y mantenimiento del dolor neuropático. Tras el daño nervioso, se activa la microglía en el asta dorsal de la médula espinal, lo que desencadena una cascada inflamatoria caracterizada por la liberación de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleucina-1β (IL-1β) y la interleucina-6 (IL-6).

Estas moléculas aumentan la excitabilidad de las neuronas nociceptivas, promoviendo la sensibilización central. Sin embargo, el cuerpo también produce citocinas antiinflamatorias, como la interleucina-10 (IL-10) y la interleucina-4 (IL-4), que actúan modulando la inflamación y reduciendo el dolor.

Un desequilibrio entre estas respuestas inflamatorias y antiinflamatorias puede perpetuar el dolor neuropático.

Otros aspectos de la fisiopatología a tener en cuenta son:

• En la médula espinal, las interneuronas GABAérgicas o glicinérgicas pueden dañarse o disminuir su eficacia, disminuyendo así el control inhibitorio normal sobre las neuronas nociceptivas.
• Las fibras Aβ (típicamente relacionadas con el tacto) pueden “invadir” circuitos que antes activaban solo a las vías nociceptivas (lamina II), lo que hace que estímulos no dolorosos se perciban como dolor (alodinia).
• Además del asta dorsal, ocurren cambios en estructuras superiores (troncales y corticales) que potencian la percepción del dolor y la hacen más resistente a la modulación. Por ejemplo, alteraciones en el tálamo o la corteza sensorial.

Dolor nociceptivo y neuropático: cómo diferenciarlos según sus síntomas

Mientras que el dolor nociceptivo suele obedecer a lesiones o estímulos que activan los nociceptores, el neuropático, como ya hemos visto, está asociado a alteraciones en el propio sistema nervioso (central o periférico).

Aunque de forma teórica solemos clasificar los dolores en 3 tipos: nociceptivo, neuropático y nociplástico, no hay que perder de vista que en la realidad clínica un paciente puede presentar más de un tipo de dolor.

Habrá que detectar cuál es el predominante y, para ello, podemos tener en cuenta una serie de signos clínicos.

Algunas características a tener en cuenta para identificar un dolor nociceptivo:

• Comportamiento frente a la actividad: es común que el dolor aparezca o aumente con ciertas actividades (por ejemplo, al realizar actividades que sobrecarguen la zona lesionada) y desaparezca o se alivie en reposo. Esto sin perder de vista que un dolor nociceptivo de carácter inflamatorio podría comportarse diferente, respondiendo bien a la carga mecánica y siendo doloroso en reposo.
• Localización precisa: el dolor se siente generalmente en una región bien definida, relacionada directamente con el tejido lesionado.
• Respuesta clara a factores externos: es típico que el dolor aumente o disminuya de forma predecible según cambios posturales o movimientos específicos que modifiquen la carga sobre el tejido.
• Dolor nocturno leve o moderado: un dolor nociceptivo inflamatorio puede presentarse en la noche, pero no suele ser lo suficientemente intenso como para impedir el sueño de forma significativa. Un dolor severo nocturno sugiere una posible alteración neuropática o una bandera roja si viene acompañado de otros signos de alarma.

Con respecto al dolor neuropático, signos a tener en cuenta son:

• Historia que haga pensar en lesión nerviosa: un paciente que ha sufrido un sobreestiramiento (como en un esguince de tobillo), compresiones prolongadas (como en una hernia) o posiciones mantenidas que comprometan al nervio, nos darán pistas sobre la posible presencia de un dolor de origen neural.
• Patrón dermatómico: Un dolor que sigue la distribución de uno o más dermatomas es característico del dolor neuropático, pero cuidado, este patrón puede ser más difuso en los miembros superiores debido al solapamiento de territorios nerviosos.
• Déficits neurológicos asociados: Es típico que el dolor neuropático se acompañe de alteraciones en la sensibilidad (hipoestesia o hiperalgesia, alodinia), pérdida de fuerza o disminución de reflejos, que corresponden a las áreas inervadas por los nervios afectados.
• Test neurodinámicos positivos: La irritación o hipersensibilidad mecánica de un nervio puede detectarse con estos tests. Es importante tener en cuenta que un test neurodinámico negativo no descarta que el dolor sea neuropático. Nos indicaría que el nervio no presenta mecanosensibilidad, pero puede existir igualmente dolor neuropático.
• Síntomas sensoriales: los pacientes con dolor neuropático suelen describir sensaciones como quemazón, hormigueo, entumecimiento, descargas eléctricas o pinchazos, que son poco frecuentes en el dolor puramente nociceptivo.

Además de tener en cuenta todos estos síntomas, una herramienta muy útil es el cuestionario DN4.

Con solo 10 ítems es muy rápido de usar en la práctica clínica y 4 o más respuestas afirmativas nos indicarían la presencia de dolor neuropático (sensibilidad del 82,9 % ; especificidad del 89,9 %)

Tratamiento del dolor neuropático desde la fisioterapia

Como en cualquier intervención, el primer paso será crear los cimientos a través de una correcta anamnesis y exploración que nos lleve a identificar los factores que están influyendo en el dolor de nuestro paciente.

En el dolor neuropático hay un alto riesgo de cronificación. Explorar los factores psicosociales asociados al dolor (depresión, ansiedad, estrés emocional, falta de apoyo social, catastrofización, kinesofobia, baja autoeficacia…) cobran una especial relevancia, ya que hay evidencia científica de que los factores psicosociales son críticos en la transición del dolor agudo al crónico.

Igualmente, tener en cuenta que ante una misma etiqueta diagnóstica de dolor neuropático, puede haber una gran variabilidad en los factores que influyen y perpetúan el dolor. Por ejemplo, dos personas con dolor relacionado con el nervio ciático pueden presentar patrones de movimiento completamente distintos. Además, uno de ellos podría tener factores psicosociales relevantes, como miedo al movimiento o catastrofización del dolor, mientras que el otro no. Evaluar estos mecanismos nos permitirá seleccionar estrategias específicas de tratamiento, valorar si hay que hacer trabajo mano a mano con otras disciplinas, etc.

Y ahora sí, una vez tenemos toda la información sobre nuestro paciente en la mano, ¿qué tratamiento podemos implementar desde la fisioterapia?

Como ya hemos explicado en numerosas entradas, como por ejemplo esta sobre la neuropatía por compresión del nervio supraescapular, la terapia invasiva puede aportar grandes beneficios en casos específicos. No obstante, para el artículo de hoy, vamos a centrarnos en otras herramientas básicas que han demostrado aportar grandes beneficios y aliviar el dolor neuropático.

Terapia manual

Las técnicas de movilización neural (neurodinámica) pueden favorecer la recuperación al mejorar el grosor de la vaina de mielina en los nervios lesionados. Asimismo, estas técnicas podrían reducir la compresión nerviosa gracias a la redistribución del líquido intraneural, según evidencias obtenidas en estudios con modelos animales y humanos.

Sin embargo, algunos estudios muestran resultados contradictorios, ya que las técnicas neurodinámicas no siempre parecen ser eficaces. Esto podría explicarse porque se han aplicado en pacientes sin mecanosensibilidad neural, lo que limitaría sus efectos beneficiosos.

Por otro lado, en relación con factores psicológicos que contribuyen al dolor neuropático, el masaje ha demostrado ser efectivo para reducir el malestar psicológico al disminuir los niveles de cortisol. Esto se traduce en una menor percepción del dolor, reducción del estrés y mejor control de la ansiedad.

Ejercicio terapéutico

Como vimos en un post anterior, el ejercicio terapéutico en fisioterapia se está consolidando como piedra angular para lograr resultados sólidos y a largo plazo en la profesión.

El ejercicio en pacientes con dolor neuropático presenta resultados variables en la literatura científica, posiblemente debido a la heterogeneidad en las características de la muestra escogida para los estudios y los distintos mecanismos fisiopatológicos implicados. Sin embargo, existe evidencia sólida sobre sus beneficios cuando se aplica correctamente.

A nivel fisiológico, el ejercicio aeróbico y de alta intensidad (HIIT) mejora la permeabilidad vascular, contribuye a la eliminación del edema neural y estimula la liberación de sustancias analgésicas por parte del sistema inmune. Estos efectos están mediados por el aumento de citocinas antiinflamatorias, la reducción de marcadores proinflamatorios y la normalización de la actividad microglial, lo que favorece la curación nerviosa y la disminución del dolor.

También mejora la producción de neurotransmisores como dopamina, serotonina y GABA, que regulan la percepción del dolor, y aumenta los niveles de opioides endógenos, reforzando los mecanismos analgésicos naturales.

Otro beneficio es el aumento de la expresión de proteínas de choque térmico (Hsp72), el cual contribuye a la reducción de la hiperalgesia y la alodinia.

Desde el punto de vista psicológico, el ejercicio reduce factores como la catastrofización, el estrés y la depresión, los cuales están asociados a la cronificación del dolor. Esto se logra mediante mecanismos como el aumento del factor neurotrófico derivado del cerebro, que mejora la función cognitiva, la memoria y el bienestar general.

¿Qué volumen de ejercicio deberíamos prescribir a un paciente con dolor neuropático para obtener mejoría y alivio?

En cuanto a la frecuencia, los programas de ejercicio aeróbico deben realizarse entre 3 y 7 veces por semana, dependiendo de la intensidad. Por otro lado, el trabajo de fuerza se recomienda unas 3 sesiones semanales.

El ejercicio deberá prescribirse de forma gradual, evitando que se convierta en un factor de estrés adicional para el organismo, que ya suele estar sometido a una carga de estrés elevada.

Igualmente, deberá evitarse que las sesiones generen excesivo dolor, ya que el sistema nervioso de este tipo de paciente está altamente sensibilizado y será fundamental generar adherencia y continuidad al tratamiento para obtener resultados.

Conclusiones

El dolor neuropático es un problema complejo que puede afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Su fisiopatología involucra múltiples mecanismos, entre los que destacan la sobreexpresión de canales iónicos, los procesos inflamatorios y la sensibilización central.

Estos mecanismos interactúan y perpetúan el dolor, lo que requiere un enfoque terapéutico integral.

Desde la fisioterapia, disponemos de herramientas efectivas que han demostrado mejorar tanto los síntomas físicos como los factores psicosociales asociados al dolor neuropático.

La movilización neural puede favorecer la regeneración nerviosa y reducir la compresión mecánica, mientras que el masaje contribuye al manejo del estrés y la ansiedad, factores que influyen en la cronificación del dolor.

Por otro lado, el ejercicio terapéutico, cuando se prescribe adecuadamente, ayuda a normalizar los procesos inflamatorios, mejora la función de los neurotransmisores y potencia los mecanismos analgésicos naturales. También impacta positivamente en la percepción del dolor al reducir la catastrofización, el estrés y la depresión.

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