Enfermedad de Freiberg en fisioterapia
Uno de los puntos claves en los que hemos insistido en nuestras últimas publicaciones sobre ecografía, es en el potencial que nos da esta herramienta para detectar banderas rojas y saber qué está pasando en la zona dolorosa. La enfermedad de Freiberg es una de esas causas de dolor plantar infradiagnosticadas que puede hacer que una persona esté meses y meses con dolor hasta que alguien da con la tecla.
Aprovechando uno de nuestros últimos post sobre ecografía y neuroma de morton, abordaremos uno de los diagnósticos diferenciales para el neuroma: el infarto de Freiberg.
En este post hablaremos sobre en qué consiste el infarto de Freiberg y cómo gracias al conocimiento de los síntomas clínicos y nuestro ecógrafo, podemos ahorrar al paciente meses de peregrinaje médico hasta dar con su problema. Un diagnóstico en la fase temprana puede ahorrar al paciente una cirugía, ya que el tratamiento conservador es más eficaz en etapas iniciales de la enfermedad.
¿En qué consiste la enfermedad de Freiberg?
La enfermedad o infarto de Freiberg consiste en la osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano (generalmente el segundo o tercero).
Puede presentarse en todas las edades, pero su presentación más habitual es entre la adolescencia y la segunda década de vida, siendo más común en mujeres.
Su etiología consiste en la combinación de microtraumatismos repetidos y déficit vascular local. Si el segundo metatarsiano es ligeramente más largo y menos flexible que los adyacentes, absorbe la mayor parte de la carga durante la actividad deportiva: cada impacto concentra el estrés en su cabeza dorsal, provoca un derrame articular y eleva la presión intraósea, lo que termina comprometiendo aún más el flujo sanguíneo y precipita la osteonecrosis.
Diagnóstico de la enfermedad de Freiberg
Aunque es una presentación rara, como profesionales debemos ser capaces de tener los conocimientos y herramientas necesarias para identificarla.
Es altamente probable que a día de hoy haya pacientes con diagnósticos de “dolor nociplástico” que en realidad presentan un dolor nociceptivo que no se ha sabido diagnosticar. Lo peor de esto es que, cuanto más tarde llegue el diagnóstico, más probable es que el paciente deba someterse a una cirugía.
Aunque la ecografía no sea la técnica ideal para su diagnóstico, en caso de ser la primera consulta de un paciente con dolor plantar que reúna las características ya descritas, podemos usarla para ver si debemos hacer una derivación al médico.
La ecografía normal de esta zona debe, como en la siguiente imagen, mostrar una convexidad de la cabeza del metatarsiano donde está la flecha verde.
Una imagen patológica como la siguiente, mostrará una superficie articular aplanada en vez de convexa (cabeza de la flecha negra), además de otros signos como osteofitos (flecha negra) y sinovitis.
Si usamos el Doppler, como en la siguiente imagen, podremos ver una hipertrofia sinovial con hiperemia como viene representado con la cabeza de la flecha blanca:
Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Freiberg
Ante un dolor plantar de esta región, habrá que pensar en descartar otras patologías como son:
- Metatarsalgia mecánica de sobrecarga.
- Neuroma de Morton.
- Bursitis intermetatarsal.
- Lesión crónica/rotura de la placa plantar.
- Fractura por estrés del metatarsiano.
- Sinovitis artrítica en contextos inflamatorios.
Los diferentes mecanismos lesionales, características del dolor y la propia ecografía, nos darán pistas sobre el diagnóstico más indicado.
Clasificación y tratamiento de la enfermedad de Freiberg
De cara a establecer el tratamiento, deberemos basarnos en la clasificación de Smillie, en la cuál, los estadios I, II y III suelen responder bien al tratamiento conservador. Los estadios IV y V suelen pasar directamente a la intervención quirúrgica.
Los estadios presentan las siguientes características:
- Estadio I: fisura subcondral estrecha en una epífisis isquémica, con esclerosis entre las superficies esponjosas.
- Estadio II: reabsorción de hueso esponjoso en la cabeza del metatarsiano con hundimiento de la superficie articular. La cara plantar se mantiene íntegra.
- Estadio III: mayor reabsorción y hundimiento progresivo de la superficie articular con proyecciones óseas laterales (osteofitos marginales).
- Estadio IV: hundimiento articular profundo con fragmentación periférica. La restauración de la superficie articular ya no es posible.
- Estadio V: artrosis degenerativa con aplanamiento y deformidad global de la cabeza metatarsiana. Habrá afectación plantar, engrosamiento y esclerosis diafisaria.
En los estadios I a III, la estrategia pasa por descargar y proteger el metatarso: reducir o suspender las actividades de impacto, prescribir plantillas con descarga retrocapital o almohadillas metatarsianas que redistribuyan la presión, y, cuando el dolor lo exija, inmovilizar parcialmente. Este planteamiento se complementa con antiinflamatorios no esteroideos y educación al paciente sobre la progresión de la carga.
En muchos casos, la necrosis se estabiliza y el dolor cede de forma espontánea si se respeta un periodo adecuado de reposo relativo y se corrigen los factores biomecánicos desencadenantes.
Por el contrario, en los estadios IV y V (cuando la cabeza metatarsiana ya muestra colapso y artrosis) el margen para conservar la articulación es escaso. Aquí la cirugía toma protagonismo, realizándose intervenciones como desbridamiento, injerto óseo, osteotomía o incluso reemplazo articular si la enfermedad está avanzada o si los síntomas son graves.
Conclusiones
Conocer los signos clínicos y ecográficos de patologías de este tipo, puede evitar el peregrinaje médico de estos pacientes.
Identificar la enfermedad de Freiberg en fases precoces, tanto por la clínica como por los signos ecográficos de aplanación subcondral e hipervascularización sinovial nos permitirá comenzar un abordaje conservador (descarga mecánica, plantillas y control de la carga) capaz de detener la progresión y evitar la cirugía.
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Bibliografía
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