Dolor lumbar: lo que la evidencia dice que funciona (y lo que no)
El dolor lumbar es el motivo de consulta que más se repite en una clínica de fisioterapia. También es el que más se complica sin necesidad. Esta entrada resume lo que la evidencia actual permite decir con seguridad, sin adornos.
1. El problema no es solo el episodio: es que vuelve
Casi todo el esfuerzo de la investigación se ha dedicado a tratar el episodio agudo. Muy poco, a evitar el siguiente. Y el siguiente es habitual: según los investigadores del ensayo WalkBack, cerca de 7 de cada 10 personas que se recuperan de un episodio de dolor lumbar tienen una recaída en el año posterior.
Eso cambia la pregunta clínica. Dar el alta cuando desaparece el dolor es cerrar la mitad del trabajo.
2. Qué dicen las guías: lo mismo, desde hace años
La serie sobre dolor lumbar publicada en The Lancet en 2018 revisó las guías de práctica clínica y encontró un patrón común:
- Marco biopsicosocial para orientar el manejo.
- Tratamiento no farmacológico como primera línea: educación que favorezca el autocuidado, vuelta a la actividad normal y ejercicio.
- Programas psicológicos cuando los síntomas persisten.
El problema que señalaba la misma serie no es de conocimiento, es de práctica. Existe una brecha entre lo recomendado y lo que se hace:
| Lo que recomiendan las guías | Lo que se usa en exceso |
|---|---|
| Educación y autocuidado | Pruebas de imagen |
| Vuelta a la actividad normal | Reposo |
| Ejercicio | Opioides |
| Programas psicológicos si hay persistencia | Infiltraciones espinales y cirugía |
Su conclusión: hacer más de lo mismo no reducirá la discapacidad. Lo que más promete es alinear la práctica con la evidencia, restar protagonismo a las anomalías estructurales y promover la actividad y la función, incluida la participación laboral.
3. WalkBack: caminar y educar para prevenir recaídas
El ensayo WalkBack (Pocovi y cols., Lancet 2024; 404: 134-144) es hoy una de las mejores referencias en prevención secundaria.
- Participantes: 701 adultos que se habían recuperado recientemente de un episodio de dolor lumbar inespecífico (351 en intervención, 350 en control). Edad media de 54 años, 80 % mujeres, con una mediana de 33 episodios previos a lo largo de la vida.
- Intervención: un programa de marcha individualizado y progresivo, con educación, guiado por un fisioterapeuta en seis sesiones. El grupo control no recibió tratamiento, que es lo que suele ocurrir tras el alta.
- Variable principal: días hasta la primera recaída que limita la actividad.
Resultados
| Variable | Resultado | Reducción del riesgo |
|---|---|---|
| Recaída que limita la actividad (principal) | HR 0,72 (IC 95 %, 0,60-0,85; p = 0,0002) | 28 % |
| Mediana hasta la recaída | 208 días (intervención) frente a 112 (control) | — |
| Cualquier recaída de dolor lumbar | HR 0,80 (p = 0,0066) | 20 % |
| Recaída que lleva a buscar atención sanitaria | HR 0,57 (p < 0,0001) | 43 % |
Además, los autores describen la intervención como rentable. Es accesible, escalable y segura, y no requiere equipamiento ni sesiones en grupo.
Conviene ser prudente. El grupo control no recibió una intervención alternativa, así que el ensayo demuestra que el programa supera a no hacer nada, no que caminar supere a otras formas de ejercicio. De hecho, los propios autores señalan que otras actividades accesibles, como la natación, podrían funcionar, pero no se han estudiado.
4. La educación no es un extra
En WalkBack, la marcha va siempre acompañada de educación. No es casual. Los revisores que analizan la prevención de recaídas coinciden en que el ejercicio combinado con educación es lo que mejor funciona. Y en atención primaria, buena parte de los pacientes teme que moverse les dañe la espalda. Si ese miedo no se aborda, la pauta de ejercicio más sensata se queda en el papel.
Explicar con claridad que el dolor no equivale a daño, que la actividad es segura y que el objetivo es recuperar función es parte del tratamiento, no un preámbulo.
5. Qué cambiar mañana en la consulta
- Replantear el alta. Cuando el paciente se recupera, es el momento de pautar la prevención, no de despedirlo.
- Dar una pauta de marcha individualizada y progresiva, con seguimiento, en lugar de un «camina más» genérico.
- Acompañarla siempre de educación sobre dolor, miedo al movimiento y expectativas.
- Cuestionar el uso rutinario de imagen, reposo y tratamientos pasivos como eje del plan.
- Medir función y recaídas, no solo la intensidad del dolor.
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- Por dónde empezar cuando llega un paciente con dolor lumbar.
- Cuándo puedes tratar con tranquilidad y cuándo derivar.
- Qué tests cambian realmente tu decisión clínica.
- Qué ejercicio pautar, cuánto y cómo progresarlo.
- Qué hacer cuando el paciente no mejora.
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Referencias
- Pocovi NC, Lin CC, French SD, Graham PL, van Dongen JM, Latimer J, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of an individualised, progressive walking and education intervention for the prevention of low back pain recurrence in Australia (WalkBack): a randomised controlled trial. Lancet. 2024;404(10448):134-144. doi:10.1016/S0140-6736(24)00755-4
- Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368-2383. doi:10.1016/S0140-6736(18)30489-6
