Fármacos en el dolor lumbar: qué dice la evidencia

Muchos pacientes llegan a la consulta con una caja de ibuprofeno en el bolso y una pregunta: «¿esto me ayuda o no?». No prescribimos, pero sí acompañamos la decisión. Conviene saber qué efecto tienen realmente estos fármacos. Esta entrada resume la mejor evidencia disponible, con sus cifras y sus límites.

1. Paracetamol: no mejora al placebo en el dolor lumbar agudo

El ensayo PACE (Williams y cols., Lancet 2014) comparó paracetamol pautado (3.990 mg al día), paracetamol a demanda y placebo en 1.652 personas con dolor lumbar agudo. La mediana de recuperación fue de 17 días con paracetamol pautado, 17 con paracetamol a demanda y 16 con placebo. El cociente de riesgos instantáneos de recuperación fue 0,99 (IC 95 %, 0,87-1,14) para la pauta fija y 1,05 (0,92-1,19) para la pauta a demanda.

La revisión Cochrane de Saragiotto (2016) llegó a la misma conclusión con evidencia de alta calidad. La guía NICE NG59 recomienda no ofrecer paracetamol solo para el dolor lumbar.

2. AINE: efecto pequeño y a corto plazo

La revisión Cochrane de van der Gaag y cols. (2020) reunió 32 ensayos con 5.356 adultos con dolor lumbar agudo. Frente a placebo, los AINE ofrecieron una mejora modesta que los propios autores consideran probablemente poco relevante en la práctica. Los ensayos eran de corta duración y no estaban diseñados para detectar efectos adversos raros o tardíos, de modo que la ausencia de diferencias en seguridad no es una garantía.

3. Opioides, relajantes y gabapentinoides

• Opioides. En el metaanálisis de Abdel Shaheed y cols. (2016) ningún ensayo controlado con placebo incluyó dolor lumbar agudo, así que su eficacia ahí se desconoce. En dolor crónico, a corto plazo, la ganancia fue de 10,1 puntos sobre 100, por debajo del umbral habitual de relevancia clínica de 20 puntos. Esa cifra, además, excluye a quienes abandonaron el tratamiento.
• Relajantes musculares. La revisión Cochrane de van Tulder (2003) encontró alivio del dolor a los 2-4 días con los no benzodiacepínicos, pero un 50 % más de eventos adversos y más efectos sobre el sistema nervioso central. Es una revisión antigua, y conviene leerla como tal.
• Gabapentinoides. En dolor lumbar crónico, la revisión de Shanthanna y cols. (2017) incluyó 8 ensayos con evidencia de calidad muy baja y sin mejora funcional, con efectos adversos frecuentes (mareo, fatiga). NICE desaconseja ofrecerlos.
• Antidepresivos. La visión general Cochrane de Cashin y cols. (2023) no halló diferencia con placebo en dolor crónico (DME -0,04 en dolor y -0,06 en discapacidad; certeza baja). No hay evidencia en dolor agudo.

4. Resumen de resultados

Fármaco	Estudio	Resultado frente a placebo	Certeza o límite
Paracetamol (agudo)	PACE, ECA, n = 1.643 (2014)	HR de recuperación 0,99 (0,87-1,14)	Sin efecto
AINE (agudo)	Cochrane, 32 ECA, n = 5.356 (2020)	Dolor: DM -7,29 (-10,98 a -3,61), 4 ECA, n = 815. Discapacidad: DM -2,02 en Roland-Morris (-2,89 a -1,15)	Moderada (dolor), alta (discapacidad). Efecto pequeño
Opioides (crónico)	Metaanálisis, 13 ECA, n = 3.419 (2016)	Dolor: DM -10,1 (-12,8 a -7,4)	Moderada. Sin datos en agudo
Relajantes no benzodiacepínicos (agudo)	Cochrane, 30 ECA (2003)	Alivio a 2-4 días: RR 0,80 (0,71-0,89). Eventos adversos: RR 1,50 (1,14-1,98)	Revisión antigua
Antidepresivos (crónico)	Visión general Cochrane (2023)	Dolor: DME -0,04. Discapacidad: DME -0,06	Baja. Sin efecto

La misma visión general de Cashin (7 revisiones Cochrane, 103 estudios, 22.238 participantes) concluye que no hay evidencia de certeza alta o moderada de que ningún fármaco tenga un efecto grande o medio sobre el dolor frente a placebo. Un metaanálisis en red en dolor agudo (Wewege y cols., BMJ 2023; 98 ensayos, 15.134 participantes) llegó a una idea parecida: con certeza baja o muy baja, la comparación entre fármacos es incierta. Tramadol y baclofeno multiplicaron por más de dos el riesgo de eventos adversos (RR 2,6 y 2,3 respectivamente).

5. Qué dicen las guías

NICE (NG59) es la más explícita. Considerar AINE orales a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible. No ofrecer paracetamol solo. Valorar opioides débiles en dolor agudo solo si los AINE están contraindicados, no se toleran o no han funcionado, y no ofrecer opioides en dolor crónico. No ofrecer gabapentinoides, antiepilépticos ni antidepresivos (ISRS, IRSN, tricíclicos) para el dolor lumbar. Esta guía no cubre relajantes musculares en sus recomendaciones principales, así que conviene no atribuirle una posición sobre ellos.

6. Qué no demuestran estos estudios

• Casi todos los ensayos son de corta duración. No sabemos qué ocurre con el uso repetido.
• Un efecto medio pequeño no excluye que algún paciente responda bien.
• Los estudios miden dolor en un momento concreto. Pocos miden función, recaídas o vuelta al trabajo.
• La decisión farmacológica es del médico. Nuestro papel es no sobrevalorar el fármaco ni reforzar creencias erróneas.

7. ¿Qué cambiar mañana en la consulta?

1. Preguntar qué toma el paciente, desde cuándo y con qué efecto, y anotarlo en la historia.
2. Explicar con cifras sencillas que el paracetamol no ha mostrado ayuda en dolor lumbar agudo y que los AINE aportan un efecto pequeño y breve.
3. Derivar al médico ante uso prolongado de opioides, gabapentinoides o relajantes, o si hay efectos adversos.
4. No dejar que el fármaco sea el plan. Educación, actividad y ejercicio siguen siendo la primera línea.
5. Medir función (por ejemplo, Roland-Morris) y no solo la intensidad del dolor para valorar la evolución.

Referencias

1. Williams CM, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Hancock MJ, Day RO, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain (PACE): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9954):1586-1596. doi:10.1016/S0140-6736(14)60805-9
2. Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6):CD012230. doi:10.1002/14651858.CD012230
3. van der Gaag WH, Roelofs PDDM, Enthoven WTM, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(4):CD013581. doi:10.1002/14651858.CD013581
4. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, Day R, McLachlan AJ. Efficacy, tolerability, and dose-dependent effects of opioid analgesics for low back pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(7):958-968. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1251
5. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004252. doi:10.1002/14651858.CD004252
6. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, AlAmri R, Kamath S, Thabane L, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2017;14(8):e1002369. doi:10.1371/journal.pmed.1002369
7. Cashin AG, Wand BM, et al. Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2023;(4):CD013815. doi:10.1002/14651858.CD013815.pub2
8. Wewege MA, et al. Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2023;380:e072962. doi:10.1136/bmj-2022-072962
9. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). NICE; 2016, actualizada en 2020. nice.org.uk/guidance/ng59