Estimulación Eléctrica Percutánea (PENS) en dolor de hombro

La Estimulación Eléctrica Percutánea bien usada puede ayudarte con muchos problemas de hombro.

Desde casos crónicos que no terminan de avanzar, hasta casos agudos en los que el dolor es un gran limitante para hacer terapia activa.

En este artículo, cuál es el tipo de paciente con el que aplicar PENS marcará la diferencia, cómo decidir el protocolo más adecuado, cómo realizar la exploración ecográfica de los nervios y el abordaje invasivo paso a paso. Y al final, resumimos todo con un caso clínico real.

Entidades clínicas que se pueden beneficiar del PENS en dolor de hombro

La eficacia de la estimulación eléctrica percutánea no solo depende de aplicar la dosis correcta y ser preciso con las agujas. Habrá que conocer muy bien qué pacientes pueden beneficiarse y en qué casos no es necesaria.

Cuándo no usar el PENS en dolor de hombro

Si el problema es esencialmente funcional y la irritabilidad es baja, el PENS añade poco a un plan activo bien construido.

Los pacientes que no serán buenos candidatos a esta técnica invasiva, son los que reúnan algunas de las siguientes características:

• Dolor mecánico con poca irritación.
• Déficit de fuerza o movilidad como principal problema.
• Mala técnica en cuanto a su gesto deportivo.
• Mala gestión del volumen de entrenamiento.

En estos casos, el PENS tiene poco que añadir con respecto a un plan activo bien dosificado. La fisioterapia invasiva no sustituye al ejercicio, lo hace posible.

Si el ejercicio ya es viable y el paciente avanza semana a semana, prioriza la terapia activa.

En qué casos sacaremos el máximo beneficio del PENS en dolor de hombro

El PENS tiene sentido cuando el dolor es tan irritante que impide iniciar la terapia activa. También en casos en los que el paciente no evolucione favorablemente pese a seguir un programa activo correctamente diseñado.

Son perfiles con irritabilidad moderada/alta, a menudo con dolor nocturno o postesfuerzo. También perfiles con cuadros de dolor crónico.

Características que suelen presentar los pacientes que responderán correctamente al PENS, son:

• La modulación condicionada del dolor (CPM) no es correcta: el sistema inhibitorio desciende mal y el PENS puede generar una analgesia muy valiosa.
• Hiperalgesia mecánica a la presión o a gestos sencillos que limitan al paciente e impiden la realización de ejercicio.
• Mala respuesta a un programa activo pese a estar bien pautado y dosificado.

Si hablamos de patología concreta, los casos más típicos que encontramos en clínica, son:

Estimulación eléctrica percutánea para dolor subacromial relacionado con el manguito (RCRSP)

Dolor en región deltoidea, percibido como difuso, con arco doloroso y molestias nocturnas en fases irritativas. Si la eco muestra bursa sensibilizada o tendón reactivo y el paciente no tolera la progresión de cargas, el PENS puede ser un gran aliado.

¿Qué nervios debes tratar?: nervio supraescapular + nervio axilar

Estimulación eléctrica percutánea para tendinopatía del supraespinoso

Cuando el deporte o la actividad laboral impiden controlar la carga del tendón, el PENS ayuda a reducir la irritabilidad y mejora el dolor del día a día. Además, facilitará que el paciente pueda seguir un programa activo tolerable y progresivo.

¿Qué nervios debes tratar?: nervio supraescapular + nervio axilar

Estimulación eléctrica percutánea para bursitis subacromial

Dolor de carácter inflamatorio, presente por la noche o en reposo, que empeora con gestos repetidos por encima de la cabeza. El PENS puede bajar la reactividad, tanto para realizar un programa de ejercicio terapéutico, como en el día a día del paciente.

¿Qué nervios debes tratar?: nervio supraescapular + nervio supraclavicular intermedio

Estimulación eléctrica percutánea para dolor anterior compatible con complejo bíceps–labrum

Dolor profundo con chasquido, pérdida de rendimiento y tope en gestos de lanzamiento. Útil en pacientes que llevan meses con dolor pese a controlar el volumen de entrenamiento.

El PENS abre una ventana ideal para realizar un programa de ejercicio adaptado sin sufrir crisis de dolor en estos pacientes con lesión tipo SLAP.

¿Qué nervio debes tratar?: nervio axilar.

Estimulación eléctrica percutánea para dolor miofascial en el hombro

Puntos gatillo con dolor referido e hiperalgesia mecánica que no termina de mejorar. El PENS reduce la excitabilidad local y permite introducir de nuevo tareas que en sí generan dolor.

¿Qué nervios debes tratar?: nervio dorsal escapular + nervio espinal + nervio supraescapular en fosa infraespinosa.

Recuerdo anatómico para realizar el PENS de manera segura y exitosa

Las 2 ramas nerviosas que podemos modular a través de la aplicación del PENS, cuando tenemos un paciente con dolor de hombro, son el nervio supraescapular y el nervio axilar o circunflejo.

Nervio supraescapular

Nace del tronco superior (C5–C6) y se dirige hacia la escotadura supraescapular, pasando bajo el ligamento transverso superior. Desde allí accede a la fosa supraespinosa y discurre profundo al músculo supraespinoso, al que inerva. Posteriormente atraviesa la escotadura espinoglenoidea para alcanzar la fosa infraespinosa, donde da ramas motoras para el músculo infraespinoso.

Funcionalmente inerva supra e infraespinoso y aporta sensibilidad a la cara posterosuperior del hombro. Por eso, cuando el dolor es amplio y “difuso”, modular aquí suele funcionar bien.

A nivel ecográfico, lo veremos de la siguiente forma:

Nervio axilar o circunflejo

Procede del fascículo posterior (C5–C6) y atraviesa el espacio cuadrangular (entre el redondo menor y el mayor) junto a la arteria circunfleja posterior, rodeando el cuello quirúrgico del húmero.

Inerva al deltoides y al redondo menor y aporta sensibilidad al área lateral del hombro. Tiene sentido aplicar el PENS sobre este nervio cuando el dolor es en la región lateral o está relacionado con la abducción del hombro.

A nivel ecográfico, lo veremos de la siguiente forma:

Efectos fisiológicos de la Estimulación Eléctrica Percutánea para el dolor de hombro

Si usamos un protocolo tipo gate control (analgesia inmediata)

Buscamos una mejora instantánea del dolor que podamos aprovechar en la misma sesión. De forma que el dolor disminuya lo suficiente para permitir una sesión de terapia activa sin el dolor como limitante.

Existen 3 parámetros para monitorizar que el uso del PENS está siendo beneficioso:

• Puntuación en escala EVA que disminuye al realizar un gesto que suele ser doloroso.
• Escala Funcional Específica del Paciente (PSFS) para medir el progreso en gestos que sean relevantes para el paciente (alcanzar un estante, peinarse…)
• Ausencia de picos intensos de dolor tras las 24 horas siguientes a un programa de ejercicios.

Si usamos un protocolo tipo opioide

Este tipo de protocolo nos impide respetar un tiempo sin ejercicio de al menos 24 horas.

Lo que se busca es que el paciente llegue con una EVA basal más baja a la próxima sesión. Generando el terreno ideal para realizar una sesión de ejercicio, así como disminuir la irritabilidad que el paciente siente en el día a día

Tratamiento con Estimulación Eléctrica Percutánea (PENS) en dolor de hombro: protocolo paso a paso

El abordaje de hombro doloroso a través del PENS se centra en los nervios supraescapular y axilar. A continuación, explicaremos los detalles técnicos que debes tener en cuenta.

Abordaje invasivo del nervio supraescapular

El abordaje que recomendamos para el nervio supraescapular es en la fosa supraespinosa. Mediante nuestra guía ecográfica, detectaremos una pequeña depresión, correspondiente a la escotadura de la escápula. Es ahí donde se encontrará el nervio supraescapular.

La entrada se hará en eje largo, atravesando con nuestra aguja los vientres musculares del trapecio, supraespinoso, hasta llegar al nervio.

Cuando hagamos la estimulación eléctrica, el paciente tendrá una reacción de rotación externa del húmero y ligera abducción. Esto es por la estimulación motora de este nervio a los músculos supraespinoso e infraespinoso.

Abordaje invasivo del nervio axilar o circunflejo

El abordaje que te recomendamos para el nervio axilar o circunflejo, es a través de un corte ecográfico longitudinal. El nervio axilar discurre sobre la cortical del húmero. Deberás tener cuidado con los vasos sanguíneos que lo acompañan, identificándolos como figuras anecoicas en la imagen ecográfica.

Cuando hagamos la estimulación eléctrica, el paciente tendrá una reacción motora del deltoides.

Caso clínico real de cómo utilizar el PENS en dolor de hombro

Veamos ahora, con un ejemplo real, cómo aplicamos en clínica toda la información de esta publicación.

Un varón de 52 años llegó a consulta por un dolor de hombro desde hacía 2 semanas. Su dolor era difuso, en la región deltoidea. Además, este paciente:

• No tenía alteración motora.
• Los reflejos bicipital y tricipital estaban presentes.
• No presentaba alodinia.
• La prueba para la Modulación Condicionada del Dolor (CPM) mostró un efecto disminuido, compatible con déficit de inhibición descendente.

La exploración física y la ecografía, nos orientaron a pensar en un dolor subacromial, problabemente relacionado con el manguito.

La imagen ecográfica de este paciente se ve así:

Dada la alta irritabilidad de este paciente al movimiento, nos planteamos como objetivo para la primera sesión facilitar el trabajo activo.

Elegimos utilizar el PENS sobre el nervio axilar, dada la localización del dolor a nivel lateral. Dado que la CPM de nuestro paciente está disminuida, utilizamos un protocolo tipo gate control.

Tras la neuromodulación comprobamos una reducción clara del dolor en la abducción del hombro. Con esa ventana, iniciamos un trabajo activo compuesto por isometrías, trabajo de control motor y un gesto funcional significativo para el paciente (en este caso, alcanzar un estante medio).

En la segunda visita el paciente llegó con menos dolor en el día a día y menos molestias nocturnas.

Repetimos la intervención con PENS y progresamos en carga: rotaciones externas submáximas y tareas por encima de la cabeza dentro de su tolerancia.

En las siguientes sesiones continuamos con un programa activo. Como la funcionalidad y el dolor mejoraban sin crisis de dolor entre sesiones, la técnica invasiva dejó de ser necesaria.

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Conclusiones

El PENS tiene sentido cuando el dolor impide que el plan activo avance o el paciente se encuentra estancado. Selecciona el nervio que explica el patrón y elige el protocolo según tu objetivo.

Bibliografía

• Contenido e imágenes no referenciadas extraídas de nuestra formación Easy Top Ecografía y también Easy Top Invasiva