Neuropatías de miembro inferior: exploración ecográfica
Las neuropatías de miembro inferior pueden ser una entidad clínica difícil de manejar.
Conocer la rama nerviosa afectada hará que nuestro tratamiento sea específico para las estructuras inervadas por ese nervio.
En este artículo haremos un recordatorio anatómico sencillo de las diferentes divisiones del nervio ciático a lo largo de la pierna, además de explicar los distintos puntos de conflicto para cada nervio y como la ecografía puede ayudarnos en su exploración.
Recuerdo anatómico del nervio ciático y sus ramificaciones
El nervio ciático surge de las raíces nerviosas de L4 a S3. En su trayecto, atraviesa un punto anatómico clave: el espacio subglúteo. En relación a esta zona, en la entrada anterior hablamos sobre el síndrome del glúteo profundo y todos las claves clínicas que debes conocer. En este artículo nos centraremos sobre el resto del trayecto del ciático.
Una vez pasa el espacio subglúteo, el ciático va a discurrir por la parte posterior del muslo dando inervación motora al bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso y la porción isquiotibial del aductor mayor.
En la fosa poplítea, se dividirá en el nervio tibial (TN) y en el nervio peroneo común (CPN), que proporcionan inervación motora y sensorial a la parte anterior, lateral y posterior de la parte inferior de la pierna, así como a la planta del pie.
El nervio peroneo común dará una rama antes de dividirse que va hacia medial para unirse a otra rama que da el nervio tibial, formando así el nervio sural.
Igualmente, y como vemos en la imagen anterior, el nervio peroneo común se dividirá a su vez en el nervio peroneo superficial y nervio peroneo profundo por debajo del cuello del peroné.
En las siguientes secciones, profundizaremos más en detalle sobre cuáles son los trayectos de las ramas del ciático y sus puntos de conflicto. Además, de qué puede aportarnos la ecografía en las neuropatías del miembro inferior.
Pero antes, unas nociones generales sobre ecografía nerviosa.
Diferencias ecográficas entre un nervio sano y una neuropatía
En un corte transversal, los nervios tienen una apariencia de panal como reflejo del tejido conectivo hiperecoico (epineuro) que rodea los fascículos nerviosos hipoecoicos.
En un corte longitudinal, el nervio seguirá un patrón fascicular que tendrá líneas hipoecoicas (fascículos del nervio) y líneas hiperecoicas (tejido conectivo).
Como norma general, los nervios discurren junto a los vasos sanguíneos. Localizar estos vasos será una forma fácil de identificar el nervio adyacente.Por otro lado, un nervio que presenta patología tendrá dos signos distintivos:
- Aumento del área transversal
- Pérdida de ecogenicidad
Ejemplo:
Podemos ver un nervio sano en la imagen de la izquierda y la imagen patológica en la derecha. La neuropatía se muestra con aumento de su sección transversal y pérdida de ecogenicidad (se vuelve más hipoecoico).
A continuación, veremos los diferentes puntos de conflicto en el trayecto del nervio ciático que podrían dar sintomatología.
Trayecto del nervio peroneo y puntos de compresión que pueden generar neuropatías
Tras dar una rama sensitiva para formar el nervio sural y tras rodear el cuello del peroné, el nervio peroneo común se dividirá en sus dos ramas.
El nervio peroneo superficial inerva los músculos peroneo largo y corto y dará sensibilidad a los dos tercios distales de la cara lateral de la pierna y al dorso del pie.
El nervio peroneo profundo pasa al compartimento anterior y es principalmente motor, inervando el extensor largo de los dedos, extensor largo del primer dedo, tibial anterior, extensor corto de los dedos y tercer peroneo (músculo inconstante). Dará la sensibilidad del espacio interdigital entre el primer y el segundo dedo del pie.
Las causas principales de una neuropatía del nervio peroneo común son mayoritariamente por compresión:
- Arco fibroso (formado por el músculo peroneo largo) engrosado en su descenso lateral hacia la pierna.
- Presión mantenida por posturas prolongadas, como cruzar las piernas, dormir en decúbito lateral con la rodilla flexionada o durante una intervención quirúrgica.
- Inmovilizaciones prolongadas con férulas, escayolas o vendajes mal ajustados, que generan compresión directa sobre el cuello del peroné.
- Compresiones extrínsecas por ganglios sinoviales, hematomas o masas tumorales.
- Estiramiento excesivo del nervio al mantener una posición mantenida en cuclillas como podría darse en ciertas prácticas deportivas.
Cuando hay una afectación del nervio peroneo común, la sintomatología presente suelen ser parestesias sensitivas y/o dolor neuropático en la cara lateral de la pierna, dorso del pie y los cuatro primeros dedos. A nivel motor, los músculos afectados son tibial anterior; peroneos y extensores largos de los dedos y primer dedo, lo que puede traducirse en un pie caído.
Los signos ecográficos de esta afectación serán un aplanamiento del nervio en el punto de compresión con una pérdida del patrón fascicular.
En la imagen anterior se puede ver una compresión del nervio peroneo común a su llegada por detrás de la cabeza del peroné.
Compresión del nervio peroneo profundo y valoración en ecografía
El punto de compresión característico del nervio peroneo profundo será a su paso hacia el pie por la región anterior del tobillo, bajo el retináculo extensor. A este nivel da dos ramas: una rama sensitiva medial para el primer espacio intermetatarsiano y una rama motora lateral para el músculo extensor corto de los dedos y del primer dedo.
Las causas y zonas más frecuentes de compresión son:
- En el borde superior del retináculo extensor, donde el tendón extensor largo del primer dedo discurre sobre el nervio, o bajo el tendón extensor corto del primer dedo.
- En su paso por las articulaciones astrágalo-calcánea, escafocuneana o tarsometatarsiana por compresión de exostosis como un osteofito.
- Compresión por elementos externos como un cazado que apriete el pie (botas de ski o zapatillas específicas)
Un paciente con afectación de este nervio podrá sentir trastornos sensitivos en la cara dorsomedial del pie y el primer espacio interdigital, así como afectación motora del músculo extensor corto de los dedos.
La referencia anatómica para localizar el nervio en ecografía será la arteria tibial anterior y los tendones extensores.En caso de atrapamiento nervioso, la ecografía nos mostrará un engrosamiento hipoecogénico con pérdida del patrón fascicular. En la siguiente imagen vemos un corte longitudinal del nervio peroneo superficial, unos 15 centímetros por encima de la articulación del tobillo.
Podemos ver este patron ecografico patológico justo donde señala la flecha roja:
¿Cómo hacer una maniobra de exploración dinámica si sospechamos de un impingement neural por un osteofito?
Cuando se sospecha que un osteofito puede generar un conflicto mecánico con el nervio peroneo profundo, podemos usar una exploración ecográfica dinámica para salir de dudas.
La maniobra se basa en reproducir la sintomatología del paciente produciendo un movimiento en el tobillo, a la vez que se visualiza en tiempo real la relación entre el nervio y el osteofito.
Para realizar esta exploración, debemos seguir los siguientes pasos:
- Posición del paciente: el paciente se colocará en decúbito supino en la camilla, con el pie libre para permitirle hacer una flexión plantar durante la exploración dinámica.
- La sonda del ecógrafo se posicionará en la zona en la que sospechamos que hay un osteofito que pueda comprometer al nervio y evaluaremos el aspecto del nervio, así como el de las estructuras circundantes.
- Ejecución de la maniobra dinámica: con la sonda fija sobre la región donde hayamos encontrado un osteofito, se solicita al paciente una flexión plantar forzada del pie con el objetivo de disminuir el espacio de la zona y favorecer el contacto/fricción entre el nervio y el osteofito.
- Provocación de síntomas (tinel ecográfico): durante la flexión plantar, se ejerce una presión directa con la sonda sobre el punto de conflicto.
- Si esta compresión reproduce los síntomas habituales del paciente (dolor, parestesias o irradiación distal en el trayecto nervioso), hablamos de un Tinel ecográfico positivo.
El resultado positivo de este test dinámico, junto a hallazgos ecográficos que sugieran patología (nervio engrosado, articulación con exostosis…) reforzarán el diagnóstico de un impingement óseo.
Este tipo de valoración es especialmente útil en cuadros de dolor dorsal del pie con irradiación, donde la clínica no es del todo específica y puede confundirse con otros síndromes de atrapamiento.
Trayecto del nervio tibial y puntos de compresión que pueden generar neuropatías
El nervio tibial se encargará de inervar sensitivamente la pierna posterolateral y, a través de los nervios plantares medial y lateral, la planta del pie. En cuanto a la inervación motora, inervar el compartimiento posterior de la pierna y, mediante los nervios plantares medial y lateral, la mayoría de los músculos intrínsecos del pie.
Los síntomas clásicos de una neuropatía del nervio tibial son los de un dolor típico neuropático (quemazón, ardor), que puede empeorar al soportar peso. Además, podría encontrarse debilidad a la flexión plantar e inversión del pie, así como el reflejo aquíleo ausente o disminuido. En cuanto a la sensibilidad, el paciente puede sentir parestesias y entumecimiento en la región inervada por el nervio tibial.
Debido a su disposición profunda, no es tan vulnerable a la compresión como el nervio peroneo y sus ramas.
Las situaciones típicas de compresión del nervio tibial son compresiones extrínsecas en el hueco poplíteo por el quiste de Baker o hemorragias y en su parte distal a nivel del túnel tarsiano por quistes, fibrosis del ligamento, malformaciones del pie…
La ecografía nos puede ayudar a identificar si hay algún elemento extrínseco que comprima el nervio o la situación del túnel tarsiano y las estructuras que pasan por él.
Esta es la vista que tendríamos al hacer un corte transversal justo antes de la división del nervio tibial.
En la siguiente imagen está señalada la situación exacta del nervio.
Neuropatía del nervio sural
Como decíamos en la sección de anatomía, es un nervio puramente sensitivo formado por ramas del nervio tibial y el nervio peroneo común.
Desciende entre las cabezas de los gemelos y se hace superficial a nivel distal de la pierna. En el tobillo y el pie discurrirá por la grease subcutánea, lateral al tendón de Aquiles y próximo a la vena safena menor.
Proporciona inervación sensitiva a la cara lateral del tobillo y pie hasta el quinto metatarsiano.
Como acabamos de describir, en la imagen se ve como los nervios tibial (a) y peroneo común (b) dan origen al nervio sural (flecha blanca). Desde ahí, el nervio sural desciende acompañando a la vena safena externa (SSV), en estrecha relación con el tendón de Aquiles (flecha negra). En la región distal de la pierna, el nervio se sitúa entre el tendón de Aquiles y los tendones de los músculos peroneo largo (PL) y peroneo corto (PB).
Las causas de una neuropatía del nervio sural son generalmente:
- Contusión directa: al discurrir bastante superficial, una contusión podría dañarlo.
- Fractura del peroné, astrágalo, calcáneo o base del quinto metatarsiano.
- Esguince: un mecanismo de sobreestiramiento puede dañar a este nervio, siendo a menudo una causa de dolor residual en esguinces en los que el ligamento ha cicatrizado correctamente.
- Tendinopatías Aquíleas: la relación anatómica tan estrecha del nervio y este tendón, hace que cambios producidos en el tendón de Aquiles puedan afectarle.
La clínica de una neuropatía del nervio sural suele cursar con parestesias en la parte lateral del tobillo y piel que aumentan cuando el paciente hace inversión y flexión plantar (someter el nervio a estiramiento).
Su imagen ecográfica será la siguiente:
Estos 4 cortes transversales van de más distal (A) a más proximal (D):
- En la imagen A, se observan las ramas cutáneas surales medial (1) y lateral (2) discurriendo por debajo de la fascia superficial (flechas blancas).
- En la imagen B, ambas ramas se fusionan para formar el nervio sural (flecha blanca), que se sitúa próximo a la vena safena externa (SSV). Estas estructuras se localizan por encima de la aponeurosis de los músculos gastrocnemios (flechas negras).
- En la imagen C, el nervio sural y la safena externa se sitúan en el borde lateral del tendón de Aquiles (flechas curvas).
- En la imagen D, el nervio sural y la vena safena externa (flecha negra) aparecen rodeados de tejido graso, entre el tendón de Aquiles y los músculos flexor largo del hallux (FHL) y peroneo corto (PEB).
¿Cómo hacer un buen diagnóstico diferencial de las neuropatías del miembro inferior?
Ahora que conoces los puntos en los que puede darse una compresión nerviosa y cómo identificarlos a través de la ecografía, te recomiendo que visualices el siguiente video. En él, aprenderás cuáles son las red flags que debes tener siempre presentes, ya que si las pasas por alto podrías estar poniendo en grave peligro la salud de tu paciente.
En él aprenderás igualmente el diagnóstico diferencial de las neuropatías que hemos comentado en este artículo.
Conclusiones
Como hemos ido viendo en los últimos artículos publicados en el blog, la ecografía es una herramienta muy útil para identificar la fuente del dolor del paciente, ayudándonos a descartar banderas rojas y ser más precisos.
En el caso de las neuropatías del miembro inferior, nos permite identificar con precisión los puntos de atrapamiento más frecuentes en el trayecto del nervio ciático y sus ramas. Conocer bien la anatomía ecográfica y los signos de afectación nerviosa será clave para orientar el diagnóstico.
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Bibliografía
- Kowalska, B., & Sudoł-Szopińska, I. (2012). Ocena ultrasonograficzna wybranych patologii nerwów obwodowych. Część II: Neuropatie uciskowe kończyny dolnej [Ultrasound assessment of selected peripheral nerves pathologies. Part II: Entrapment neuropathies of the lower limb]. Journal of Ultrasonography, 12, 463–471.
- Dong, Q., Jacobson, J. A., Jamadar, D. A., Gandikota, G., Brandon, C., Morag, Y., Fessell, D. P., & Kim, S.-M. (2012). Entrapment neuropathies in the upper and lower limbs: Anatomy and MRI features. Radiology Research and Practice, 2012, Article 230679.
- Kumar, S., Mangi, M. D., Zadow, S., & Lim, W. Y. (2023). Nerve entrapment syndromes of the lower limb: A pictorial review. Insights into Imaging, 14, Article 166.
- Bowley, M. P., & Doughty, C. T. (2019). Entrapment neuropathies of the lower extremity. Medical Clinics of North America, 103(2), 371–382
- Bianchi, S., Droz, L., Lups Deplaine, C., Dubois-Ferrière, V., & Delmi, M. (2018). Ultrasonography of the sural nerve: Normal and pathologic appearances. Journal of Ultrasound in Medicine, 37(5), 1257–1265.
