Síndrome del glúteo profundo: fisiopatología y exploración ecográfica
El síndrome del glúteo profundo es una entidad clínica infradiagnosticada que a menudo pasa desapercibida por ser muy similar a una irritación del nervio ciático de origen lumbar.
En este artículo aprenderás las diferencias entre el síndrome del glúteo profundo y el síndrome del piramidal, su fisiopatología y exploración ecográfica, así como una causa poco conocida de dolor relacionado con el nervio ciático originado en la zona glútea profunda.
¿Síndrome del piriforme/piramidal o síndrome del glúteo profundo?
El término de “síndrome del piriforme” o “pseudociática” fue acuñado en 1947 para describir el dolor no discogénico atribuido al nervio ciático. Sin embargo, ese término ha resultado controvertido porque no existe evidencia clara de que el músculo piriforme sea el causante de comprimir al nervio.
Además, se ha demostrado que múltiples estructuras del espacio glúteo pueden generar síntomas similares, por lo que se ha propuesto reemplazar el término “síndrome del piriforme” por “síndrome del glúteo profundo”.
De esta forma, y como veremos a continuación, el síndrome del piramidal sería tan solo uno de los subgrupos posibles dentro del síndrome del glúteo profundo.
Anatomía del espacio glúteo profundo
El espacio glúteo está delimitado por las siguientes estructuras:
- Cara posterior: glúteo mayor.
- Cara anterior: cápsula articular de la cadera y parte del fémur y el acetábulo.
- Lateralmente: la línea áspera y tuberosidad glútea del fémur.
- Medialmente: ligamento sacrotuberoso y fascia falciforme.
- Superiormente: margen inferior de la escotadura ciática.
- Inferiormente: origen tendinoso de los isquiosurales en la tuberosidad isquiática.
Muscularmente, dentro de este espacio se encuentran el piriforme, gemelo superior, obturador interno, gemelo inferior y cuadrado femoral (en este mismo orden de caudal a distal).
Subgrupos clínico-anatómicos del síndrome del glúteo profundo y su fisiopatología
El síndrome del glúteo profundo puede definirse como una ciatalgia no discógena relacionada con un conflicto entre el nervio ciático y alguna de las estructuras anatómicas de este espacio.
Aparte del músculo piramidal, las estructuras que pueden crear un conflicto son: los músculos gemelo-obturador interno, el espacio isquiofemoral y los tendones de la musculatura isquiosural.
Síndrome del piriforme o piramidal
El síndrome del piriforme hace referencia a un posible atrapamiento del nervio ciático a su paso por este músculo. Aunque anatómicamente relevante, existe controversia sobre la correlación clínica, y es que, se han descrito un total de 13 variaciones anatómicas en la relación entre el nervio ciático y el piriforme.
Podemos encontrar síndromes del piramidal debidos a anomalías del músculo como hipertrofia, bandas fibrosas o procesos inflamatorios. Igualmente, este síndrome se puede dar de forma secundaria a la compresión por parte de tumores o lesiones infecciosas/inflamatorias.
Síndrome gemelo–obturador interno
Tras pasar el piriforme, el nervio discurrirá posterior al complejo obturador/gemelo y al músculo cuadrado femoral.
Dependiendo de las variaciones anatómicas de la persona, existirá mayor o menor predisposición al atrapamiento del nervio. La rotación interna de cadera aumenta el dolor.
Por otro lado, procesos inflamatorios, infecciosos o traumáticos en esta región pueden desencadenar dolor de tipo ciático.
Síndrome de atrapamiento isquiofemoral
Este síndrome implica la compresión del nervio ciático entre el isquion y el trocánter menor, en el espacio isquiofemoral, cuya reducción puede deberse a factores morfoestructurales como displasias, cirugías previas o alteraciones anatómicas individuales. Es más frecuente en mujeres y puede asociarse a una irritación del músculo cuadrado femoral, que ocupa dicho espacio.
Es típico en los pacientes un dolor irradiado al muslo posterior, que aumenta al caminar con pasos largos o en la fase en la que se produce una extensión activa de cadera.
Las patologías subyacentes en el síndrome de pinzamiento isquiofemoral incluyen insuficiencia del abductor de cadera, versión femoral/acetabular alta y ángulo cuello-diáfisis, displasia del desarrollo de la cadera, osteotomía intertrocantérea en valgo, miositis inflamatoria, lesiones intramusculares del cuadrado femoral, fractura por avulsión de la tuberosidad isquiática y exostosis.
Síndrome proximal de los isquiotibiales
Esta región anatómica, en la que el nervio ciático pasa de forma lateral a tan solo 1,2 centímetros de la tuberosidad isquiática, también es susceptible de generar cuadros de ciática no discógena.
En la tuberosidad isquiática van a originarse los tendones de la musculatura isquiosural (exceptuando la cabeza corta del bíceps femoral). Dada la estrecha relación entre el nervio ciático y este complejo tendinoso, las patologías tendinosas podrán causar irritación o atrapamiento.
El estrés repetitivo en los tendones, asociado por ejemplo a deportes que incluyen correr, patear y saltar, muestran correlación con este tipo de afección.
Ecográficamente, pueden observarse hipertrofia tendinosa, fibrosis o engrosamiento de bandas interfasciales que reducen el espacio disponible para el nervio.
Ecografía en el síndrome del glúteo profundo
Ahora que conocemos la anatomía de la región y los diferentes puntos de conflicto en el espacio glúteo profundo, veremos distintas imágenes de cada una de las zonas.
Para ello, nos basaremos en el artículo publicado por Chang y colaboradores en 2018.
En la imagen superior izquierda de cada imagen se puede ver el posicionamiento de la sonda del ecógrafo, el resto de la imagen corresponderá a la sonoanatomía de la zona.
Ecografía de la zona del piriforme
En esta imagen podemos ver el vientre muscular del piriforme, así como su tendón señalado con asteriscos negros. Conociendo su imagen ecográfica normal, podremos comprobar cualquier desviación de la norma que nos oriente sobre el origen del dolor del paciente.
Ecografía del obturador interno, gemelos y cuadrado femoral
En estas 4 imágenes podemos distinguir la imagen ecográfica normal de los músculos gemelo superior, obturador interno, gemelo inferior y cuadrado femoral (en ese orden).
La flecha blanca indica la localización del nervio ciático en cada una de las imágenes.
Ecografía de la zona insercional de la musculatura isquiosural
En esta figura, podemos ver un asterisco blanco que representa el tendón conjunto (inserción común del biceps femoral y semitendinoso) y un asterisco negro para el tendón del semimembranoso.
Con la flecha blanca, se señala la localización del ciático.
Los cortes A y B son cortes transversales, el primero a nivel de la tuberosidad isquiática y el segundo distal. El corte C es un corte longitudinal en el que se distinguen de forma muy clara los vientres musculares y tendones del bíceps femoral y el semitendinoso.
Ecografía patológica en el síndrome del glúteo profundo
En caso de sospecha de síndrome de glúteo profundo, podremos buscar alteraciones localizadas del nervio ciático en su paso por este espacio. Los hallazgos patológicos que podemos encontrar en ecografía son:
- Engrosamiento: aumento del diámetro transversal del nervio.
- Aumento de volumen del nervio: incremento del área de sección transversal.
- Pérdida del patrón fascicular.
Igualmente, habrá que observar las estructuras susceptibles de generar un conflicto con la estructura neural: irregularidades en los perfiles óseos si hubiera una fractura, hipertrofia del músculo piriforme, hematomas, masa tumoral o tejido cicatricial en torno al nervio.
Así se vería un corte transversal del ciático sano (izquierda) y patológico (derecha)
¿Qué es un schwannoma en el nervio ciático?
Existe una causa poco conocida de dolor neuropático en esta región. Mucho cuidado, porque su desconocimiento puede hacer que nos empecinemos en tratar un “conflicto del piramidal” que no es real y jamás se resolverá por mucho que nos enfoquemos en él. La entidad clínica de la que hablamos es el schwannoma.
Un schwannoma (también conocido como neurinoma o neurilemoma) es un tumor benigno derivado de las células de Schwann, que forman la vaina de mielina que recubre los nervios periféricos.
Los schwannomas suelen crecer lentamente y no infiltran el nervio, sino que lo desplazan. Este hecho es la característica diferencial frente a otros tumores como el neurofibroma.
El desarrollo de un schwannoma en la región glútea profunda puede pasar desapercibido durante un largo periodo hasta que su tamaño compromete estructuras cercanas.
La ecografía podrá es una herramienta que puede permitirnos una detección de esta patología junto a la clínica del paciente.
Clínica de un schwannoma en el glúteo profundo
- Dolor profundo en glúteo
- Dolor sordo o punzante, mal localizado, que puede confundirse con un síndrome del piriforme.
- Empeora con la sedestación prolongada o con la compresión directa (por ejemplo, sentado sobre superficies duras).
- Radiculopatía o dolor irradiado
- Dolor irradiado hacia la parte posterior del muslo, pierna o pie, simulando una ciatalgia.
- Parestesias o disestesias en el territorio del nervio ciático (posterior del muslo, cara lateral de la pierna, dorso del pie).
- Déficit motor o sensitivo (menos común)
- En schwannomas de gran tamaño o en evolución prolongada, puede aparecer debilidad en la flexión plantar/dorsal o pérdida de reflejos.
- Hipoestesia en territorio del ciático.
- Signo de Tinel positivo
- Dolor o parestesias provocadas al percutir sobre la masa o el trayecto nervioso.
- Masa palpable (raro en glúteo profundo)
¿Cómo se ve la ecografía de un schwannoma en la zona glútea profunda?
Aunque la resonancia magnética será la prueba de elección para identificar un schwannoma, la resonancia puede permitirnos su identificación.
Se mostrará como una estructura hipoecoica y redondeada, bien delimitada que interrumpe el trayecto normal y la morfología del nervio.
Conclusiones
El síndrome del glúteo profundo representa una causa frecuente, aunque infradiagnosticada, de dolor ciático no discogénico. A menudo, se diagnostica un simple “síndrome del piramidal” cuando el origen puede ser mucho más complejo.
Un abordaje ecográfico nos permite visualizar tanto el trayecto del nervio ciático como las estructuras que pueden comprometerlo. Además, la ecografía facilitará un diagnóstico diferencial con el que identificar tendinopatías, atrapamientos por masas o incluso tumores neurales como el schwannoma.
Un enfoque que integre ecografía y síntomas (conociendo por ejemplo cómo realizar un buen diagnóstico diferencial del dolor de cadera) facilitará una estrategia de tratamiento eficaz y segura.
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Bibliografía
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- Iriarte Posse, Í., Pedret Carballido, C., Balius Matas, R., & Cerezal Pesquera, L. (2019). Ecografía Musculoesquelética: Exploración de la Anatomía y la Patología. Editorial Médica Panamericana.
- Drăghici, N. C., Văcăraș, V., Bolchis, R., Bashimov, A., Domnița, D. M., Iluț, S., Livinț Popa, L., Lupescu, T. D., & Mureșanu, D. F. (2023). Diagnostic approach to lower limb entrapment neuropathies: A narrative literature review. Diagnostics, 13(21), 3385
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